Лечение микросферами с Иттрием-90

Показания

Лечение микросферами Y-90, также известное под названием трансартериальная радиоэмболизация (TARE), показано для лечения неоперабельного первичного и метастатического рака печени.

Что из себя представляет лечение микросферами с Иттрием-90?

Тераностика – это новое направление в медицине.  Этот подход позволяет получить изображения тела, используя специфический для опухоли агент, для установления местоположения опухоли и ее метастазов, а также их возможного будущего расположения, кроме того также используется специальное вещество с заранее определенной терапевтической эффективностью для пораженных тканей.  Этот подход позволяет перейти от традиционной медицины к современным персонализированным медицинским процедурам.

Что касается рака печени, сканирование перфузии печени 99mTc-MAA позволяет провести предварительные исследования, помогает нам планировать оптимальную дозу лечения и обнаруживает легочные и желудочно-кишечные шунты с высокой чувствительностью.  С другой стороны, опухолевые ткани можно лечить с помощью метода таргетной терапии с использованием микросфер иттрия-90 (Y-90).  Это довольно новый и успешный метод тераностических процедур.

Как работает лечение микросферами с Иттрием-90?

Если терапевтическое средство вводится в печеночную артерию, мы получаем определенные преимущества, поскольку печень имеет двойное кровоснабжение, и 80 — 90% опухолей размером более 3 мм в диаметре питаются за счет печеночной артерии.  С другой стороны, здоровая печеночная паренхима питается в основном за счет воротной вены.  На протяжении более трех десятилетий это использовалось, когда химиотерапевтические препараты вводились через внутриартериальные насосы для эмболизации опухоли.  Лечение Y-90, которое также называют трансартериальной радиоэмболизацией (TARE), это действенное лечение как для первичных, так и для метастатических злокачественных новообразований печени, которое можно использовать для улучшения показателей выживаемости и для снижения нагрузки на пациентов, которым противопоказано хирургическое вмешательство или другие виды местной терапии.

Этот специфический тип васкуляризации опухолей печени позволяет обеспечивать довольно селективное накопление в опухоли, когда радиоактивные частицы вводятся в печеночную артерию.  Тем не менее печеночные метастазы могут иметь различную васкулярность – от бессосудистых кист печени до гиповаскулярных метастатических поражений (рак кишечника, поджелудочной, молочной железы и т.д.) и гиперваскулярных метастазов (рак почек, нейроэндокринный рак, рак щитовидной железы и т.д.).  В некоторых случаях частицы небольшого размера балансируют относительную «гиповаскулярность» метастатических опухолей; как результат, доза, абсорбируемая здоровой паренхимой, сохраняется на относительно низком уровне, в то время как метастатические поражения подвергаются высокой дозе облучения.

Y-90 испускает бета-излучение со средней интенсивностью 0,94 МэВ, что ведет к гибели клеток и некрозу опухоли в области опухоли.  Проникновение в ткань изотопа Y-90, полураспад которого составляет приблизительно 64 часа, составляет почти 1 см, и этот небольшой диапазон ограничивает воздействие радиоактивных частиц на соседние паренхимы, что благоприятно для пациента.  Преимуществом внутриартериальной инфузии радиоактивных частиц, содержащих Y-90, является меньшее радиационное воздействие на здоровые печеночные паренхимы по сравнению с системным облучением и направление минимально возможной дозы облучения на целевую опухоль.  Кроме того, ограниченное проникновение в ткани делает пациента более безопасным для медицинского персонала и членов семьи.

Микросферы Y-90

Полимерные микросферы (SIR-Spheres®) – это акриловые полимерные микросферы размером от 20 до 60 мкм в диаметре, и Y-90 связывается с карбоксильной группой полимеров после подготовки микросфер.

Стеклянные микросферы (TheraSphere®) – их средний размер составляет 20-30 мкм; в данном случае 89Y встраивается в матрицу стекла и активируется Y-90 в ядерном реакторе.

Принципиальным различием между стеклянными и полимерными сферами является разница в радиоактивности каждой сферы. Уровень радиоактивности составляет приблизительно 2.500 Бк для стеклянной сферы, в то время как для полимерной сферы это значение составляет приблизительно 50 Бк.  С другой стороны, общая доза облучения для каждой имеющейся на рынке ампулы составляет 3-20 ГБк для стеклянных микросфер (6 различных вариантов дозировки) и 3 ГБк для полимерных микросфер.  Стеклянные микросферы меньшего размера вводятся для целенаправленного воздействия, при этом, вероятно, на микрососуды оказывается меньшее эмболическое воздействие.  Кроме того, потенциально можно добиться более равномерного распределения дозы и большего биологического эффекта (токсичности и эффективности) при большем количестве полимерных сфер при одной и той же интенсивности воздействия.

166Ho Микросферы

Микросферы гольмия-166 (166Ho) (QuiremSpheres®) – это микросферы на основе поли-l-молочной кислоты, размером 25-35 мкм.  Их механизм действия схож с механизмом микросфер на основе Y-90 и повреждает опухолевые ткани бета излучением, испускаемым 166Ho.  Кроме того, 166Ho позволяет получать сцинтиграфические изображения, благодаря гамма излучению, которое он генерирует, при этом можно также проводить и МРТ сканирование, поскольку это достаточно парамагнитный элемент.  Сегодня 166Ho микросферы не используются столь же широко, как микросферы на основе Y-90.

Для кого подходит лечение микросферами с Иттрием-90?

Лечение микросферами Y-90 используется для неоперабельных первичных и метастатических видов рака печени.

Гепатоклеточная карционома (ГКЦ)

Для ГКЦ использование системной химиотерапии и наружной лучевой терапии ограничено, поскольку процент положительного клинического реагирования низкий, существует множество побочных эффектов и радиочувствительную здоровую паренхиму печени можно легко повредить даже лечебными дозами.

Хирургическое вмешательство является традиционным вариантом для локализованной ГКЦ.  Тем не менее, несмотря на то, что некоторым пациентам не подходит хирургическое вмешательство, у других при поступлении уже имеются множественные очаги/заболевание обеих долей.  Поскольку ГКЦ является радиочувствительной, для этих случаев можно успешно использовать лечение внутриартериальной микросферой Y-90.

Первоначальные результаты, полученные в случае неоперабельных ГКЦ, продемонстрировали улучшение васкулярности опухоли и показателей выживания.  Последующие исследования сравнивали лечение микросферами Y-90 с другими видами местной терапии, такими как трансартериальная эмболизация или абляция, для локализованного заболевания, и продемонстрировали сопоставимый успех лечения.

Внутрипеченочная холангиокарцинома

Внутрипеченочная холангиокарцинома (ICC) второе наиболее распространенное первичное злокачественное новообразование печени.  Для неоперабельных случаев прогноз плохой.  Комбинированная химиотерапия (гемцитабин и циспластин) может продлить общую выживаемость, это связано с системной токсичностью.  Холангиокарцинома также является радиочувствительной опухолью, и благодаря паллиативному лечению микросферой Y-90 можно достичь большей средней продолжительности выживания, что связано с ограничением побочных эффектов.

Колоректальный рак

Во всем мире колоректальный рак является одним из самых распространенных злокачественных новообразований, и метастазы в основном идут в печень, это связано с дренажем воротной вены.  В настоящее время стандартным методом лечения колоректального рака является режим химиотерапии, состоящий из фторурацила, лейковорина и оксалиплатина (FOLFOX); кроме того, сочетание с лечением микросферами Y-90 может быть особенно полезно для пациентов, которые невосприимчивы к химиотерапии.

Нейроэндокринные опухоли (NETs)

Нейроэндокринные опухоли – это широкий спектр злокачественных новообразований, которые обычно возникают в пищеварительной системе.  Как и колоректальный рак, они часто дают метастазы в печень, что связано с дренажем воротной вены.  Вариантом для пациентов с достаточно диффузными неоперабельными метастазами может быть паллиативное лечение метастазов в печени внтуриартериальной эмболизацией без радиотерапии.  Кроме того, поскольку нейроэндокринные опухоли являются радиочувствительными, для таких пациентов можно успешно использовать лечение микросферами Y-90.

Понижение стадии опухоли перед резекцией или трансплантацией печени

Лечение микросферами Y-90 можно использовать как неоадъювантное лечение, чтобы сделать пациентов с ГКЦ, метастатическим колоректальным раком и холангиокарциномой операбельными.  Кроме того, радиоэмболизацию микросферами Y-90 можно использовать для подготовки к трансплантации печени, путем уменьшения опухолевой нагрузки и замедления прогрессирования заболевания.

Лучевая сегментэктомия

Это подходит для пациентов с заболеванием печени, ограничивающимся одним сегментом, и для тех пациентов, которым не подходит другая лечебная терапия, этот вид лечения основан на принципе направления более высокой дозы облучения с целью лечения опухоли и, как следствие, радиационного некроза сегмента.  Лучевую сегментэктомию можно использовать для лечения злокачественных заболеваний в случае поражения только одного сегмента или части сегмента, когда микросферы Y-90 можно вводить исключительно через артерию, которая питает этот сегмент.

Является ли лечение микросферами с Иттрием-90 безопасным?

Лечение микросферами Y-90 – это безопасное лечение, которое обычно хорошо переносится.  Поскольку Y-90 испускает чистые бета частицы и не вызывает гамма-излучения, после лечения нет нужды изолировать пациента.

Наиболее распространенным побочным эффектом лечения микросферами Y-90 является пострадиоэмоблизационный синдром, который характеризуется усталостью, тошнотой, рвотой и(или) болью в животе.  Это лечат анальгетиками и противорвотными препаратами.

Как и в случае всех других минимально инвазивных связанных с печенью процедур, после лечения может наблюдаться перигепатический выпот и абсцесс печени.

Кроме того, есть довольно редкие побочные эффекты, которые перечисляются ниже, и вероятность возникновения которых гораздо меньше, когда лечение проводится опытным медицинским персоналом.

Может возникнуть аллергия, связанная с применением контрастного вещества, нефротоксичность и сосудистые повреждения, с которыми можно столкнуться при всех ангиографических процедурах.

Несмотря на то, что при планировании предпринимаются все меры для сведения к минимуму воздействия дозы на здоровую ткань печени, различия в физиологии пациентов могут иногда вызывать осложнения, такие как «заболевание печени, вызванное радиоэмболизацией», фиброз печени и портальная гипертензия.  Этот риск выше для пациентов, которые получают больше одного сеанса терапии микросферами или внешнюю лучевую терапию.

Желчевыделительная система также является потенциальной областью осложнений при лечении микросферами Y-90 в силу близкого расположения.

Такие осложнения как холецистит, язва двенадцатиперстной кишки, панкреатит, радиационная пневмония и вызванный облучением дерматит на стенке брюшной полости скорее являются вторичными по отношению к нецелевой радиоэмболизации.  Этих осложнений можно избежать с помощью профилактической эмболизации соответствующих кровяных сосудов при планировании ангиограммы или соответствующих методов катетеризации.

Подготовка перед лечением микросферами с Иттрием-90

Пациенты, которым можно проводить лечение микросферами Y-90, выбираются мультидисциплинарным консилиумом по опухолям, в который входят: хирург общего профиля, медицинский онколог, гастроэнтеролог, интервенционный радиолог и врач ядерной медицины (радиолог).

Выбор пациентов

Пациенты, которые могут получать микросферы Y-90

  • Болезнь локализуется исключительно или преимущественно в печени
  • Не подходят для хирургической резекции (неоперабельные)
  • Ожидаемая продолжительность жизни > 3 месяцев
  • Индекс состояния по шкале ECOG (Восточная объединенная онкологическая группа) ≤ 2
  • Пациент не использует капециатбин более 3 месяцев

Пациенты, которые не могут получать Микросферы Y-90

  • Беременность и кормление грудью
  • Асцит или клиническая картина печеночной недостаточности
  • Классификация по Чайлд-Пью > B7
  • Острая или тяжелая хроническая почечная недостаточность
  • Острое или тяжелое хроническое заболевание легких
  • АСТ/АЛТ > 5 x верхний предел нормы
  • сывороточный альбумин <3 г/дл
  • Общий билирубин >2 мг/дл
  • Гепатопульмонарный шунт >20% (когда единоразовая доза для легких составляет >25 Гр для полимерной микросферы, >30 Гр для стеклянной микросферы, или когда кумулятивная доза >50 Гр)
  • Предыдущая внешняя лучевая терапия печени
  • Опухолевая нагрузка печени > 60%
  • Желудочно-кишечный шунт, который не может быть восстановлен с помощью ангиографических методов
  • Использование бевацизумаба

 

Индекс состояния по шкале ECOG

0

Больной полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания, без ограничений.

1

Больной неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу, (например, легкую домашнюю работу, канцелярскую работу).

2

Больной лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу; более 50% времени бодрствования проводит активно в вертикальном положении.

3

Больной способен лишь к ограниченному самообслуживанию; проводит в кресле или постели более 50% времени бодрствования.

4

Инвалид; совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели.

 

Система оценки по классификации Чайлд-Пью

 

1 балл

2 балла

3 балла

Общий билирубин (мг/дл)

<2

2-3

>3

Альбумин (г/дл)

>3,5

2,8-3,5

<2,8

МНО или ПВ

<1.7 или 1-4 s

1.7-2.2 или 4-6 секунд

>2.2 или >6 секунд

Асцит

Отсутствует

Умеренный

Тяжелый

Гепатическая энцефалопатия

Отсутствует

Степень 1-2

Степень 3-4

 

 

 

 

Классификация

Чайлд-Пью A

Чайлд-Пью B

Чайлд-Пью C

Общий балл

5-6

7-9

10-15

 

Определение тяжести асцита

Степень 1

Асцит, который не может быть определен при физическом осмотре, который можно обнаружить только с помощью ультразвука

Степень 2

Асцит, который обнаруживается как симметричная выпуклость в области брюшной полоти

Степень 3

Асцит, который образует заметную выпуклость и вызывает болезненную чувствительность в области живота

 

Определение степени печеночной энцефалопатии

Степень 1

Изменения в личности, снижение концентрации внимания, изменение режима сна, замедление умственных способностей.

Степень 2

Вялость, апатия, помрачение сознания, дезориентация во времени и пространстве (эпизодическая).

Степень 3

Ажитация, агрессивное поведение, помрачение сознания, более серьезная и непрерывная дезориентация во времени и пространстве, усиление вялости, ухудшение способности отвечать на простые устные вопросы.

Степень 4

Сильная вялость, реагирование на болезненные стимулы, при том, что отсутствие реакции развивается постепенно.  При острых формах могут наблюдаться признаки отека мозга.

Визуализация до лечения

МРТ, КТ, 18F-ФДГ ПЭТ-КТ

Оцениваются печеночные и внепеченочные заболевания.

Ангиограмма

  • Чтобы планировать и проводить лечение микросферами Y-90,
  • Чтобы оценить опухоль, питающие ее каналы и анатомию мезентеральной и печеночной артерии,
  • Для определения и проведения эмболизации проволочной спиралью для внепеченочных дополнительных / коллатеральных сосудов, в частности, гастродуоденальных, кистозных и правой желудочной артерий, являющихся ответвлениями печеночной артерии, которые питают опухоль.

99mTc-MAA Перфузионное сканирование печени и картирование сосудов при помощи ОФЭКТ-КТ

  • Для моделирования распределения Y-микросфер в опухоли и в здоровых тканях печени,
  • Для планирования лечения микросферами Y-90,
  • Для измерения гепатопульмональной оценки шунта (увеличивающейся из-за текущего или фонового цирроза),
  • Для того, чтобы продемонстрировать течение в направлении внепеченочных органов.

При перфузионном сканировании печени может наблюдаться надпупочное подкожное просачивание в мягкие ткани.  В случае обнаружения просачивания в переднюю брюшную стенку, во время лечения рекомендуется спазмировать сосуды, приложив холодный компресс к передней брюшной стенке, чтобы избежать появления подкожного воспаления и повреждений в результате облучения после лечения.

Визуализацию следует проводить в течение одного часа после введения 99mTc-MAA.  Таким образом можно свести к минимуму искажение изображения в результате in-vivo фрагментации.

99mTc- MAA перфузионное сканирование печени – количественные измерения

Коэффициент поглощения опухоли / печени = [значение для опухоли (значение/пиксель)]/[значение для печени (значение/пиксель)] пороговое значение >2.

Гепатопульмональная оценка шунта = √[(предыдущее легочное значение) x (последующее легочное значение)] / √[(предыдущее легочное значение + последующее печеночное значение) x (последующее легочное значение + последующее печеночное значение)] x100

Расчет дозы микросферы Y-90

Для стеклянной микросферы дозу можно рассчитать при помощи программного обеспечения, разработанного путем прогнозирования объема доли / сегмента печени, которые нуждаются в лечении, гепатопульмональной оценки шунта и средней дозы 120 Гр, которая должна быть направлена в эти ткани.

Для полимерной микросферы можно использовать метод площади поверхности тела или метод разделения.  Для метода площади поверхности тела используется площадь поверхности тела пациента и объем опухоли и печени.  Метод разделения основан на «медицинской дозе внутреннего облучения» (MIRD), и расчет производится путем использования объема опухоли и неопухолевой ткани печени, скорости поглощения радиоактивности и оценок гепатопульмонального шунта.

Модификация дозы в зависимости от гепатопульмональной оценки шунта при лечении полимерными микросферами Y-90

Гепатопульмональная оценка шунта

Микросфера Y-90 доза к применению  

<10%

Стандартная доза не применяется.

10-15%

Доза уменьшается на 20%.

15-20%

Доза уменьшается на 40%.

>20%

Лечение не применяется.

 

Как применяется лечение микросферами с Иттрием-90?

Процедура

Микросфера Y-90 вводится через катетер в печеночную артерию.  Микросферы с заранее подготовленным соответствующими дозами помещают в специальные устройства для использования, которые предоставляет компания-производитель, а затем препарат медленно вводится через катетер интервенционным радиологом на ангиографическом аппарате.  Лечение обычно проводится на одной доле, одном сегменте или субсегментарно путем введения в кровяные сосуды, питающие опухоль, в зависимости от распространения болезни и артериальной васкуляризации.  В случае субсегментарного подхода следует уделять внимание сопутствующим узелкам.

Микросфера Y-90 визуализация после лечения (сцинтиграфия торможения и ОФЭКТ-КТ или Y-90 ПЭТ-КТ)

Используется для идентификации мест поглощения микросферы Y-90 микросферы, оценки поглощения микросферы Y-90 в нецелевых областях, таких как легкие и желудочно-кишечный тракт, и для определения дозы опухоли.

Лечение микросферами Y-90 – это дневная процедура.  Тем не менее, обычно пациенты наблюдаются в стационарных условиях в течение ночи по причине сопутствующих заболеваний.  Когда это необходимо, для профилактического или симптоматического лечения в день проведения лечения можно использовать анальгетики, жаропонижающие и противорвотные препараты, ингибиторы протонного насоса и стероиды.

Последующие действия

Неделя 2

Физический осмотр и анализ крови (развернутый анализ крови, анализы функции печени)

Месяцы 1-3

Визуализация для оценки ответа на лечение; ФДГ ПЭТ-КТ, МРТ и т.д.

Месяц 6

Визуализация для оценки ответа на лечение; ФДГ ПЭТ-КТ, МРТ и т.д.

 Нажмите для получения дополнительной информации