ЛЮТЕЦИЙ-177 ПСМА

ЛЮТЕЦИЙ-177 ПСМА

Показания

Lu-177 ПСМА показан для метастатического кастрационно-резистентного рака предстательной железы (mCRPC), когда все другие утвержденные стандартные варианты лечения недостаточны, или не подходят.

Что такое лютеций-177 ПСМА терапия?

Тераностика – это новое направление в медицине. Этот подход позволяет получить изображения тела, используя специфический для опухоли агент, для установления местоположения опухоли и ее метастазов, а также их возможного будущего расположения, кроме того также используется специальное вещество с заранее определенной терапевтической эффективностью для пораженных тканей. Этот подход позволяет перейти от традиционной медицины к современным персонализированным медицинским процедурам.

При раке предстательной железы Ga-68 ПСМА ПЭТ-КТ позволяет визуализировать опухолевые ткани рака предстательной железы с высокой чувствительностью и специфичностью, в то время как специфическая и целевая терапия опухолевых тканей может проводиться с помощью Lu-177 ПСМА. Это довольно новый и успешный метод проведения тераностических процедур.

Первое нацеленное на ПСМА Lu-177 ПСМА-RLT было успешно проведено в Бад-Берка, Германия, в апреле 2013 года. Первое тераностическое ПСМА-нацеленное соединение называется ПСМА I&T (визуализация и терапия), и этот лиганд впоследствии использовался для Ga-68-визуализации и лечения радиолигандом с 177-Lu у в различных центрах.

Как проходит лютеций-177 ПСМА терапия?

ПСМА, также называемый глутаматкарбоксипептидазой II (GCPII), является типом белка с многочисленными клеточными функциями и обнаруживается в мембране здоровой клетки простаты. В то время как здоровые клетки простаты экспрессируют ПСМА на очень низких уровнях, раковые опухоли предстательной железы чрезмерно экспрессируют ПСМА (в 1000 раз больше, чем здоровые клетки простаты в целом). Это относится и к метастазам рака простаты в других частях тела. Атом 177Lu является радиоактивным элементом, который излучает радиоактивные бета-частицы и может быть присоединен к молекуле-носителю ПСМА. При внутривенном введении Lu-177 ПСМА попадает в опухолевые ткани, где ПСМА экспрессируется, и разрушает эти клетки, облучая их. Поскольку Lu-177 ПСМА-терапия направлена на раковые ткани, доза радиации, попадающая в другие части тела, очень мала. Часть Lu-177 ПСМА которая не абсорбируется опухолевыми клетками, выводится со слюной, мочой и калом.

Lu-177 ПСМА-терапия проводится после оценки состояния пациента экспертом и мультидисциплинарной группой специалистов.

Lu-177 ПСМА был разработан в некоммерческих, научных и исследовательских учреждениях в США и Европе. Недавно он без колебаний был добавлен в клиническую практику благодаря смелости врачей, прилагаемым ими усилиям, направленным на лечение пациентов с неизлечимыми заболеваниями конечной стадии. Эта ситуация аналогична радионуклидному лечению пептидными рецепторами (PRRT) нейроэндокринных опухолей, которое было представлено в середине 1990-х годов в некоторых европейских странах. Однако для получения одобрения EMA и FDA требуется более 15 лет даже для лечения с доказанным успехом, такого как PRRT. Аналогично, дозиметрия и предварительные данные обнадеживают в том, что касается лечения с использованием Lu-177 ПСМА.

Несмотря на то, что в настоящее время продолжается Этап III исследований (VISION), в ходе которого оценивается эффективность лечения Lu-177 ПСМА пациентов с метастатическим CRPC (mCRPC), на сегодняшний день лечение ПСМА представляет собой экспериментальный подход к лечению, который будет применяться только после методов лечения, рекомендованных и одобренных Руководством для mCRPC.

Методы лечения, одобренные для лечения рака предстательной железы, представляют собой гормонотерапию нового поколения, в которой используют абиратерон и энзулатамид (которые продлевают выживаемость (в среднем) на 3,9 и 4,8 месяца соответственно), а также химиотерапию первой и второй линии с использованием доцетаксела и кабазитаксела, которые обычно вызывают побочные эффекты, но могут продлить общую выживаемость только на несколько месяцев.

Более того, 223-радия хлорид продлевает общую выживаемость в среднем на 3,6 месяца, несмотря на то, что он нацелен только на диффузные и болезненные остеобластные метастазы костей и не может лечить лимфоузелковые или висцеральные метастазы. 223-радиумтерапия должна быть терапией третьей линии для пациентов с более чем одним болезненным костным метастазом, но без в висцеральных метастазов и метастазов в лимфатических узла

Эффективность лечения

ПСА, опухолевый маркер, является одним из параметров, который наиболее часто используется для оценки эффективности лечения при различных методах лечения рака предстательной железы. Эффективность Lu-177 ПСМА-терапии оценивается с помощью различных метаанализов и обсервационных исследований. Биохимический эффект, который определяется как снижение уровня ПСА на 50% или более после Lu-177 ПСМА, наблюдается более чем у половины пациентов. Частичный эффект отмечается при визуализирующих исследованиях более трети пациентов. Недавний Этап II исследования продемонстрировал снижение уровня ПСА на 50% или более у 57 процентов пациентов. Методы визуализации демонстрируют объективный эффект при узловом или висцеральном заболевании у 82% пациентов с измеряемыми проявлениями заболевания. Нынешние данные показывают, что нет никакой разницы между Lu-177 ПСМА-617 и Lu-177 ПСМА I&T с точки зрения эффективности. Наличие висцерального метастаза и сывороточной щелочной фосфатазы ≥ 220 ед./л было связано с плохим прогнозом. Небольшие обсервационные исследования показали, что боль регрессировала, а качество жизни значительно улучшилось у более чем половины пациентов.

Несмотря на то, что Ac-225 ПСМА впервые был использован для человека в 2016 году, этот препарат до сих пор остается недостаточно исследованным. Сообщается, что для Ac-225 ПСМА более высокая скорость реакции связана с высокой степенью сухости во рту (ксероза). Чтобы справиться с этим побочным эффектом все еще исследуются протоколы лечения, которые сочетают AC-225 ПСМА и Lu-177 ПСМА.

Радиоактивные элементы, используемые для маркировки ПСМА

Лютеций-177 (Lu-177) — это радиоактивный элемент, который испускает гамма- и бета-излучение и имеет период полураспада 6,7 дня. Низкоэнергетические бета-частицы (максимальная энергия = 0,5 МэВ) проникают в среднем на 0,7 мм при том, что максимальный показатель в мягких тканях составляет 2,1 мм. Энергетические пики гамма-излучения, используемого для послелечебной визуализации, составляют 112,9 кэВ и 208,4 кэВ. 177-Лютеций является радиоактивным элементом, который чаще всего в мире используется для ПСМА-лечения, и большинство опубликованных испытаний, касающихся ПСМА, основаны на лечении, в котором используются лиганды Lu-177 ПСМА-617 и Lu-167 I&T.

Актиний-225 (Ac-225) является вторым наиболее распространенным радиоактивным элементом, используемым для обработки ПСМА, благодаря его 10-дневному периоду полураспада и альфа-частице с энергией = 6 мэВ, которую он испускает. Что касается Ac-225 ПСМА-нацеленной альфа-терапии, альфа-частица имеет гораздо более короткое проникновение, чем бета-частица, и, следовательно, наличие инфильтрации красного костного мозга делает возможным применить более подходящую микродозиметрию. Это может быть лучшим вариантом для пациентов, у которых проявляется феномен «суперскана» в визуализирующих исследованиях. Более того, альфа-терапия, направленная на AC-225 ПСМА, также является дополнительной эскалационной ступенью в случае резистентности к Lu-177 ПСМА-терапии.

Радиофармацевтические препараты

Актиний-225 (Ac-225) является вторым наиболее распространенным радиоактивным элементом, используемым для обработки ПСМА, благодаря его 10-дневному периоду полураспада и альфа-частице с энергией = 6 мэВ, которую он испускает. Что касается Ac-225 ПСМА-нацеленной альфа-терапии, альфа-частица имеет гораздо более короткое проникновение, чем бета-частица, и, следовательно, наличие инфильтрации красного костного мозга делает возможным применение более подходящей микродозиметрии. Это может быть лучшим вариантом для пациентов, у которых проявляется феномен «суперскана» при визуализирующих исследованиях. Более того, альфа-терапия, направленная на AC-225 ПСМА, также является дополнительным эскалационным шагом в случае резистентности к Lu-177 ПСМА-терапии.

Современные клинические знания в значительной степени основаны на двух низкомолекулярных лигандах PSMA (ПСМА), которые называются Lu-177 РСМА-617 и Lu-177 PSMA I&T. Эти два радиолиганда, которые радиоактивно помечены 177Lu, который испускает бета-частицы, имеют сопоставимое биораспределение и результирующие дозиметрические характеристики. Следовательно, оба лиганда могут использоваться взаимозаменяемо. Разработка лигандов второго поколения продолжается.

Новые концепции

Проводятся исследования некоторых новых концепций, направленных на дальнейшее улучшение целевого радиолигандного лечения метастатического рака предстательной железы.

Процедуры по снижению накопления ПСМА в слюнных железах и почках

Для почек:

Хотя использование

2-PMPA (селективного ингибитора глутаматкарбоксипептидазы) и маннитола было исследовано, ни один из этих методов не опробовался на большом количестве пациентов.

Каждое дополнительное вмешательство увеличивает риск осложнений или приводит к специфическому побочному эффекту, поэтому ни один из этих экспериментальных подходов не рекомендуется в качестве обычной практики.

Исследования по увеличению накопления ПСМА в опухоли путем связывания с белками плазмы

Лучшее связывание фармацевтических препаратов с белками плазмы может быть эффективной стратегией, которая снижает скорость выведения вместе с улучшенным специфическим поглощением лекарств. В свете этого факта рекомендуется использование ПСМА-радиолигандов с повышенным связыванием с альбумином и замедленной кинетикой клиренса в качестве перспективного подхода для улучшения терапевтического накопления в опухоли. Однако другой проблемой, требующей решения, является нежелательно повышенное накопление ПСМА в здоровых органах в связи с положительным эффектом накопления ПСМА опухолью.

Радиогибридные ПСМА-лиганды (rhPSMA)

Недавно был разработан уникальный и новый класс радиофармацевтических препаратов, называемых радиогибридными ПСМА-лигандами (rhPSMA), чтобы предложить платформенную технологию, которая позволяет быстро и эффективно маркировать пептид или подобные пептиду фармацевтические препараты, такие как ПСМА, меченные 18F или радиометаллами. Для этой цели взаимозаменяемо используются радиоактивные и нерадиоактивные изотопы (например, [19F][177Lu]rhPSMA и [18F][natLu]rhPSMA). Из этих двух химически идентичных лигандов [18F][natLu]rhPSMA используется для долечебной визуализации, дозиметрии и оценки эффекта лечения, а его близнец, [19F][177Lu]rhPSMA, используется для лечения.

Безопасна ли лютеций-177 ПСМА-терапия?

Для Lu-177 ПСМА-терапии существует соответствующий профиль безопасности.

Часть различных обсервационных исследований считают Lu-177 ПСМА безопасным. Эти исследования показывают, что гематотоксичность 3-4 степени встречается менее чем у 10 процентов пациентов. Исходные низкие показатели крови и диффузное поражение костного мозга связаны с персональной тяжелой гематотоксичностью у пациентов. Тем не менее, уровень побочных эффектов 3-4 степени составляет менее 5 процентов для всех других категорий, включая функцию слюнных желез. Сухость во рту 1 степени (ксероз) отмечается у 87 процентов пациентов, тогда как преходящая тошнота 1 или 2 степени и усталость 1 или 2 степени отмечаются у 50% пациентов. Наиболее распространенными побочными эффектами, которые могут быть связаны с Lu-177 ПСМА-617, являются лимфоцитопения 3 степени у 37 процентов, анемия 3 степени у 13% и тромбоцитопения 3 или 4 степени у 13 процентов. Таким образом, данные указывают на соответствующий профиль безопасности для Lu-177 ПСМА-терапии.

Нефротоксичность

Степень

0

1

2

3

4

Креатинин

NS

≤1.5xN

1.5-3.0xN

3.1-6.0xN

>6.0xN

NS: в пределах нормы, N = нормальный

Ксеростомия (Сухость во рту)

Степень 1

Симптоматическая, не требующая серьезного изменения диеты (то есть сухая или вязкая слюна); скорость потока для нестимулированной слюны составляет> 0,2 мл/мин.

Степень 2

Умеренные симптомы; есть изменения в пероральном приеме пищи (то есть требуется много воды и других смазывающих веществ.  Диета ограничивается пюре и(или) другими мягкими, жидкими продуктами); скорость потока для нестимулированной слюны составляет от 0,1 до 0,2 мл/мин.

Степень 3
Перорального приема пищи недостаточно.  Требуется энтеральное или парентеральное питание; скорость потока для нестимулированной слюны составляет <0,1 мл/мин.

Гематотоксичность/миелотоксичность

Степень

0

1

2

3

4

Лейкоциты

≥4

3.0-3.9

2.0-2.9

1.0-1.9

<1.0

Тромбоциты

NS

75.0-N

50.0-74.9

25.0-49.9

<25.0

Гемоглобин

NS

10.0-N

8.0-10.0

6.5-7.9

<6.5

Гранулоциты

≥2.0

1.5-1.9

1.0-1.2

0.5-0.9

<0.5

Лимфоциты

≥2.0

1.5-1.9

1.0-1.2

0.5-0.9

<0.5

Инфицирован-ность

Отсутствует

Умеренная

Средняя

Тяжелая

Опасно для жизни

Кровотечения

Отсутствует

Умеренная

Сильное, 1-2*

Сильное, 3-4*

Массивное*

NS: в пределах нормы, N = нормальный

*единичное переливание

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Клинического исследования по взаимодействию не проводилось.  Облучение половины тела (или эквивалент), химиотерапию или радиоактивные костные препараты (Радий 223) следует прекратить минимум за 4 недели из-за хорошо известных эффектов угнетения костного мозга.

Дозиметр

Пределы переносимости поглощенной удельной дозы излучения, указанные для здоровых органов при Lu-177 ПСМА-терапии:

  • 2 Гр для красного костного мозга (однократное воздействие).
  • 28-40 Гр для почек.
  • 35 Гр для слюнной железы.

Lu-177 ПСМА-лечение относится к нестандартным видам лечения, особенно если используется персональный дозиметр, и большинство местных нормативных актов требуют участия в этом процессе специалиста по ядерной медицине, имеющего специальное образование.  Могут быть предпочтительными упрощенные методологии, если пациенты не могут перенести процедуру получения множественных последовательных изображений, которые требуются для дозиметра.  Дозиметрические расчеты могут быть выполнены после завершения цикла лечения, чтобы проверить эффективность будущих циклов.  Однако дозы, поглощаемые опухолью в последующих циклах, могут быть низкими из-за терапевтического эффекта базового(ых) цикла(ов).  С другой стороны, циклы лечения не оказывают существенного влияния на физиологическое накопление ПСМА в здоровых органах.

  • Для оптимальной дозиметрии последовательная визуализация выполняется в нескольких временных точках с использованием трехмерных количественных методов, предпочтительно, таких как ОЭКТ/КТ. Изображения предпочтительно получать минимум через 4-7 дней, поскольку поздняя визуализация в значительной степени определяет дозы, поглощаемые органами или тканями опухоли.  В органо-ориентированной дозиметрии для определения предельной дозировки для каждого органа пациента нужно определить объем этого органа.
  • Минимальным стандартом должен быть дозиметрический расчет, основанный на трехмерных количественных методах в одном моменте времени визуализации – предпочтительно минимум три дня спустя. Для органо-ориентированной дозиметрии следует определить объемы органов каждого пациента и указать эффективный период полураспада.
  • Если дозиметрия не включена, коэффициент дозы, поглощаемой почками и слюнными железами, можно приблизительно оценить по средним значениям, имеющимся в руководствах. Однако эти значения действительны только для нормального фармакокинетического поведения; в случае почечной дисфункции доза, поглощаемая органами, может значительно возрасти (в красном костном мозге, особенно при наличии ПСМА-экспрессирующих поражений костей).  Следовательно, этот подход не является удовлетворительным для оценки связанной с лечением токсичности у каждого пациента, и для оценки токсичности рекомендуется тщательный мониторинг.
  • Дозиметрию опухолей/здоровых органов следует, когда это возможно, регистрировать для каждой опухоли и органа отдельно в соответствии с рекомендациями EANM.

Расчетные коэффициенты поглощаемых доз для критически важных органов:

  • 0,5 ± 0,2 (Гр / ГБк ± SD) для почек
  • 0,8 ± 0,5 (Гр / ГБк ± SD) для слюнной железы.

Радиационная безопасность

В различных исследованиях приводятся данные о пациентах, получавших Lu-177 ПСМА-терапию, о воздействии внешнего излучения, экскреции и эффективном периоде полураспада.  Когда пациенты выписываются по меньшей мере через 48 часов после вливания, максимальный эффективный уровень дозы для человека, полученный во время лечения, составляет приблизительно 139 ± 53 мкЗв.  Однако эти данные не легко преобразовать для амбулаторного лечения.  Эффективная доза составляет 202 ± 43 мкЗв для дневной терапии, когда пациенты выписываются через 6 часов после вливания.

В том, что касается действий персонала и пациента после выписки, необходимо принять меры, которые принимаются для PRRT с Lu-177 при нейроэндокринных опухолях.

Кому подходит терапия лютеций-177 ПСМА?

Показания

Лечение Lu-177 ПСМА может быть рекомендован лечащими врачами для следующих состояний пациентов с метастатическим кастрационно-резистентным раком простаты (mCRPC):

  • В случаях, когда другие потенциальные варианты лечения не подходят,
  • Если для пациентов не приемлемы стандартные альтернативные варианты лечения,
  • Достаточное накопление ПСМА-лиганда в опухоли показано при предварительной процедуре визуализации Ga-68 ПСМА ПЭТ-КТ.

Ga-68 ПСМА ПЭТ-КТ может показать очаги поражения (очаги) с высокой степенью успеха.  Не существует окончательного консенсуса по объему накопления ПСМА, достаточного для процедуры Ga-68 ПСМА ПЭТ-КТ.  С другой стороны, «достаточным накоплением» можно считать накопление ПСМА выше, чем это происходит у здоровых органов, таких как печень, исходя из опыта, полученного на основании других тераностических препаратов, таких как DOTA-TOC и DOTA-TATE.  Максимальный SUV ПСМА в зонах преобладающего накопления в опухоли должен быть как минимум в 1,5 раза выше, чем средний SUV печени, и не должно быть активной опухолевой ткани без накопления ПСМА на изображениях Ga-68 ПСМА ПЭТ-КТ до PSMA-терапии.  В связи с этим визуализация ФДГ ПЭТ-КТ необходима для исключения пациентов с активным заболеванием, которое не экспрессирует ПСМА.

Кроме того, если на предварительной процедуре Ga-68 ПСМА ПЭТ-КТ был идентифицирован печеночный метастаз без накопления ПСМА, не следует начинать Lu-177 ПСМА, даже если все другие поражения имеют очень высокую экспрессию ПСМА.  Таким образом, окончательное решение должно тщательно основываться на клинических данных и данных визуализации.

Решение о том, приемлемо ли для пациента определенное альтернативное лечение, обычно не входит в компетенцию врача-специалиста по ядерной медицине.  Уроонколог должен рассмотреть варианты антиандрогенной терапии (LHRH-аналоги/антагонисты и антиандрогены первого поколения), вторичные гормональные воздействия (абиратерон, энзалутамид), химиотерапию или радионуклидную терапию Радием-223.  Рассмотрение решения о лечении мультидисциплинарным консилиумом по опухолям в уроонкологии, ядерной медицине и радиационной онкологии должно быть стандартным подходом, и этот мультидисциплинарный консилиум по опухолям должен принимать решение о конкретных назначениях пациенту Lu-177 ПСМА.

Следует уважать право пациентов на самоопределение, и не следует оказывать давление на пациентов при принятии решения.  В любом случае, пациент должен быть проинформирован врачом соответствующего отделения (например, уроонкологом) о потенциальных рисках и преимуществах вариантов лечения, а информационный процесс должен быть задокументирован.

Противопоказания

  • Как и при других методах лечения радионуклидами, пациенты с ожидаемой продолжительностью жизни менее 6 месяцев (показатель эффективности ECOG> 2); если только основной целью не является лечение связанных с болезнью симптомов.
  • Наличие не поддающейся лечению обструкции мочевыводящих путей или гидронефроза

Для зарегистрированных случаев и пациентов с тяжелой задержкой мочеиспускания, 99mTc-MAG3 или 99mTc-DTPA сканирование почек должно обязательно выполняться первым циклом Lu-177 ПСМА.  Если обструкция обнаруживается, то ее следует лечить в первую очередь.  Сканирование почек перед последующими циклами необязательно и зависит от функции почек и результатов начального сканирования почек.

  • Прогрессирующее нарушение функций органов

— GFR (уровень гломерулярной фильтрации) <30 мл/мин и(или) креатинин > 2 x верхний предел нормы (однако Lu-177 ПСМА-терапия может применяться для пациентов, находящихся на диализе).

— Ферменты печени> 5 x верхний предел нормы (для пациентов с метастазами в печени параметры печени могут быть высокими; одно это условие не является противопоказанием для Lu-177 ПСМА-терапии; однако, следует исключить холестаз и, если таковой имеются, пролечить его до Lu-177 ПСМА-терапии у пациентов с высокими показателями билирубина).

  • Подавление функции костного мозга:

Общее количество лейкоцитов ниже 2,5×109/л

— Количество тромбоцитов ниже <75×109/л.  Однако можно применять Lu-177 ПСМА-терапию, если количество тромбоцитов стабильно, и для пациента не существует более безопасного варианта лечения.  Для таких случаев не ясно, снижается ли доза активного вещества, которая должна быть введена перед первым циклом, или нет.

— Гемоглобин <8 г/дл является относительным противопоказанием.  В случае симптоматической анемии перед лечением следует сделать вводить раствор с эритроцитами. Lu-177 ПСМА-терапия может оказать положительное воздействие на подавление функции костного мозга из-за регрессии опухоли в костном мозге.

— Lu-177 ПСМА-терапия может быть отложена в зависимости от показателей пациента при наличии состояний (таких как компрессия спинного мозга и нестабильные переломы), которые требуют своевременного вмешательства (лучевая терапия, операция).  В пограничных случаях оценивать риск и пользу для конкретного пациента должен мультидисциплинарный консилиум по опухолям.

● Миелосупрессивную терапию (химиотерапию или целенаправленную терапию костей радионуклидами) следует прекратить как минимум за 4-6 недель до ПСМА-терапии.

Шкала дееспособности ECOG (Восточная объединенная онкологическая группа)

0
Полностью активный, способный выполнять все функции, что и до болезни, без ограничений.

1
Ограничен в физических нагрузках, но ходячий и может выполнять легкую или сидячую работу, например, работу по дому, работу в офисе.

2

    Ходячий и способный к самообслуживанию, но не способный выполнять какую-либо работу; и может проводить на ногах 50%        времени бодрствования.

3

    Способен только к ограниченному самообслуживанию; прикован к постели или креслу более 50% активного времени суток.

4

    Полностью нетрудоспособен; не может заниматься самообслуживанием, полностью прикован к постели или креслу.

Подготовка к лютеций-177 ПСМА-терапии

Для первоначального поступления в отделение ядерной медицины, в котором планируется провести лечение пациента, необходима следующая информация и документы:

  • Последний эпикриз рака предстательной железы
  • Гистопатологические заключения
  • Анализы крови (ПСА, общий анализ крови, натрий, фосфат, мочевина, креатинин, щелочная фосфатаза, альбумин, AST, ALT, LDH, билирубин, общий белок, 24-часовой клиренс креатинина в моче)
  • Отчеты о полном сканировании костей тела, КТ, МРТ и 68Ga-ПСМА и оригинальные снимки/CD/DVD.

Как проводится лютеций-177 ПСМА- терапия?

Схемы лечения

  • (Для Lu-177 ПСМА-167 и Lu-177 ПСМА-I&T лигандов)
  • Радиоактивность за время лечения: 3,7-9,3 ГБк (100-250 мКи) в соответствии с диапазоном данных за все время наблюдений.  Современные исследования степени III в большинстве случаев поддерживают стандартную радиоактивность 6-8,5 ГБк (160-230 мКи).  В продолжающемся исследовании степени III (VISION) стандартная доза облучения в 7,4 ГБк (200 мКи) обеспечивается с 6-недельными интервалами в общей сложности от 4 до 6 циклов.
  • Интервал между циклами составляет от 6 до 8 недель.
  • Количество циклов варьируется от 2 до 6 (в зависимости от реакции, прогноза и факторов риска почечной патологии).
  • Для пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни, превышающей 1 год, совокупная доза, наблюдаемая в почках, не должна превышать 40 Гр на пациента: однако степень риска/пользы следует оценивать для каждого пациента, если доза, поглощаемая почками, близка или выше этого предела. Максимальная суммарная поглощенная доза должна быть распределена на максимально возможное клиническое время.
  • Оценка реакции на лечение. Ее следует оценивать в свете ПСА и сцинтиграфии в каждом цикле после лечения. Кроме того, один раз каждые два цикла необходимо совместно с другими моделями визуализации (предпочтительно ПСМА ПЭТ-КТ) предпринимать дополнительные усилия по определению стадии.

Проведение Lu -177 ПСМА-терапии-Лютеций

Медикаментозная подготовка

В принципе, для Lu-177 ПСМА-терапии не требуется никаких лекарств.  Большинство пациентов хорошо ее переносят.

Ниже приведены некоторые общие рекомендации по Lu-177 ПСМА-терапии, но следует учитывать личностные особенности пациентов:

  • Перед лечением можно принять мочегонный препарат, чтобы помочь в выведении несвязанного Lu-177 ПСМА.  В случае дилатированной необструктивной чашечно-лоханочной системы, рекомендуется вводить фуросемид в дозе 40 мг за 30 минут до введения Lu-177 ПСМА.  Важно поместить пациента в сидячее положение для лучшего почечного дренажа после введения.
  • Холодный компресс слюнных желез в течение «фазы пула крови» может снизить накопление Lu-177 ПСМА в слюнных железах, хотя его значение является спорным.
  • Наиболее частым побочным эффектом в течение первых 48 часов после введения Lu-177 ПСМА является легкая тошнота и рвота.  С этими проявлениями можно легко бороться противорвотными средствами, такими как ондансетрон.  Для случаев, когда это не помогает, может помочь дименгидринат или метоклопрамид.  Однако профилактическое противорвотное лечение является скорее опциональным, чем обязательным.
  • Для пациентов с диффузными метастазами в костях, печени и головном мозге оральный кортикостероид (например, преднизолон в дозе 20 мг в день) следует начинать принимать за 1 день до введения Lu-177 ПСМА и продолжать принимать в течение 1-2 недель.  Его использование не является обязательным и зависит от конкретного случая в других условиях.  Пациенты, которые принимают терапию кортикостероидами, для профилактики должны использовать блокаторы протонного насоса.

Восполнение потери жидкости и инфузия ПСМА

В зависимости от особенностей сердечно-сосудистой и мочевыводящей систем пациента до начала лечения должно быть проведено восполнение потери жидкости внутривенно или перорально.

В процессе лечения Lu-177 ПСМА вводят в виде болюса в вену в течение 10-30 секунд.  Чтобы уменьшить получаемую дозу радиации для бета-излучения требуется экран для шприца из плексигласа (1,5 мм), тогда как для гамма-излучения требуется свинцовый экран.

Для пациентов с низким сердечно-сосудистым риском раствор Рингера или физиологический раствор можно вводить внутривенно в дозе от 500 до 2000 мл при скорости потока 20 мл в минуту, чтобы уменьшить дозу, поглощаемую почками, после введения Lu-177 ПСМА.  У пациентов с сердечной недостаточностью объем жидкости следует уменьшить.  Рекомендуется использовать мочевой катетер в течение 24–48 часов для предотвращения инфицирования пациентов с недержанием мочи.

Сканирование после лечения

Как минимум одно общее сканирование тела, предпочтительно ОЭКТ(/КТ), проводится через 4–48 часов после введения Lu-177 ПСМА.  Для этой цели следует использовать универсальный коллиматор с параллельными отверстиями средней мощности и энергетическими пиками 113 кэВ (20% ширины окна) и 208 кэВ (15% ширины окна).  После Ac-225 ПСМА-терапии можно выполнить сканирование с использованием универсального коллиматора с параллельными отверстиями средней мощности и энергетическими пиками 78, 218 и 440 кэВ.

Сочетание ПСМА с другими вариантами лечения

 

Не рекомендуется сочетать Лу-177 ПСМА с химиотерапией.  Более того, нет данных о комбинации двух видов лечения у пациентов, у которых наблюдается эффект от гормональной терапии нового поколения (абиратерон/энзалутамид).  Однако Lu-177 ПСМА можно сочетать с внешней лучевой терапией для пациентов с метастазами в мозг.  Кроме того, личный опыт показал, что сочетание ПСМА с внешней лучевой терапией вполне возможно и безопасно для пациента с болезненным метастазированием костей или риском перелома.

Последующее наблюдение

Последующие оценки после начала Lu-177 ПСМА:

  • Общий анализ крови; один раз каждые 2-3 недели (в зависимости от исходного состояния; его следует анализировать после каждого цикла до 12 недель).
  • ПСА, опухолевый маркер, следует анализировать с 4-недельными интервалами.  Критерии PCWG3 (Рабочая группа по раку простаты 3) следует приняты во внимание для последующего наблюдения и интерпретации.
  • Основные печеночные и почечные профили; следует оценивать раз в каждые 6-8 недель.
  • Перед каждым сеансом лечения следует проводить физическое обследование.
  • Сканирование после лечения (от 4 до 48 часов после терапии) не только подтверждает накопление Lu-177 ПСМА в очагах поражения, но также отслеживает эффект лечения ПСМА-положительных поражений в последующие моменты времени.

Нажмите для получения дополнительной информации