Лечение радиоактивным йодом

Показания

Для пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы радиоактивный йод показан для:

1) Удаления остаточной здоровой ткани щитовидной железы после полной или практически полной тиреоидэктомии.

2) Адъювантного лечения субклинических микроскопических проявлений заболевания.

3) Лечения макроскопического остаточного/рецидивного или метастатического заболевания.

Что из себя представляет лечение с использованием радиоактивного йода? Как оно лечит?

Тераностика – это новое направление в медицине. Этот подход позволяет получить изображения тела, используя специфический для опухоли агент, для установления местоположения опухоли и ее метастазов, а также их возможного будущего расположения, кроме того также используется специальное вещество с заранее определенной терапевтической эффективностью для пораженных тканей. Этот подход позволяет перейти от традиционной медицины к современным персонализированным медицинским процедурам.

Введение низкой дозы радиоактивного йода (I-131 или I-123) для получения изображений с высокой чувствительностью и специфичностью опухолевых тканей для диагностических целей в сочетании с высокой дозой радиоактивного йода (I-131) для специфического и таргетного лечения этих опухолей является старейшим известным примером тераностических практик при дифференцированном раке щитовидной железы.

Лечение радиоактивным йодом – это стандартная практика с доказанным влиянием н выживаемость пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы, начиная с 1940-х годов его часто использовали для лечения доброкачественных и злокачественных (раковых) заболеваний.

Ткань щитовидной железы обладает уникальной способностью собирать весь йод из кровотока и хранить его в железе. Также как и йод, радиоактивный йод попадает в щитовидную железу через мембранные белки натрий-йодного симпортёра (NIS) и сохраняется в фолликулярных клетках щитовидной железы. Мембранные белки NIS также обнаруживаются при дифференцированном раке щитовидной железы папиллярного и фолликулярного типа, несмотря на то, что их уровни ниже по сравнению со здоровыми тканями щитовидной железы. I-131 представляет собой радионуклид с периодом полураспада 8,1 дней; он испускает гамма-излучение с интенсивностью 364 кэВ, которое используется при визуализирующих исследованиях, и в среднем бета-частицы с интенсивностью 0,192 МэВ, что используется при лечении.

Анапластические (недифференцированные) и медуллярные виды рака щитовидной железы, а также другие редкие злокачественные заболевания щитовидной железы не демонстрируют поглощение йода, таким образом, радиоактивный йод не используется для таких пациентов.

Несмотря на то, что у большинства пациентов очень высоки шансы на выздоровление при различных видах рака щитовидной железы, риск рецидива может составлять 20-30%, и рецидив может произойти даже спустя десятилетия после базового лечения. Именно поэтому пациентам требуется регулярное наблюдение, чтобы выявить рецидив, и наблюдение следует поддерживать на протяжении всей жизни пациента.

Для кого подходит лечение с использованием радиоактивного йода?

Радиоактивный йод (I-131 или радиойод) показан для абляции нормальной остаточной ткани щитовидной железы после полной или практически полной тиреоидэктомии для пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы и для адъювантного лечения субклинических микроскопических проявлений заболевания, а также для лечения макроскопического остаточного/рецидивного или метастатического заболевания.

Постоперационная абляция с использованием радиоактивного йода

Это подразумевает лечение радиоактивным йодом, направленное на абляцию остаточных клеток рака щитовидной железы или здоровых тканей щитовидной железы через несколько недель после хирургического вмешательства. Кроме того, абляцию также проводят для устранения раковых клеток щитовидной железы, которые уже распространились на другие части тела. Уничтожение здоровых остаточных тканей щитовидной железы облегчит возможность контроля за возможным рецидивом заболевания. Помимо этого преимущества, было продемонстрировано, что абляция радиоактивным йодом улучшает выживаемость в случаях, когда рак распространился на шею или другие части тела.

Современные рекомендации по послеоперационной терапии абляцией с использованием радиоактивного йода по системе классификации рисков Американской ассоциации щитовидной железы (ATA) и системы определения стадий AJCC/TNM выглядят следующим образом:

ATA стадирование рисков

Определение

Показания к абляции RAI

ATA низкий риск

T1a

N0, Nx

M0, Mx

Размер опухоли ≤1 см (одноочаговая или мноочаговая)

Отсутствуют

ATA низкий риск

T1b, T2

N0, Nx

M0, Mx

Размер опухоли > 1-4 см

Можно рассмотреть возможность проведения процедуры. Не рутинное лечение, его можно рассматривать для пациентов с агрессивной гистологией или сосудистой инвазией

ATA риск низкий до умеренного

N0, Nx

M0, Mx

Размер опухоли > 4 см

Как правило предпочтительно.

ATA риск низкий до умеренного

N0, Nx

M0, Mx

Микроскопические экстратиреоидные метастазы, для всех размеров опухоли.

Как правило предпочтительно.

ATA риск низкий до умеренного

T1-3

N1a

M0, Mx

Метастазы лимфатического узла центрального шейного отдела

Как правило предпочтительно.

ATA риск низкий до умеренного

T1-3

N1b

M0, Mx

Метастазы латерального шейного отдела или средостения шейного лимфатического узла

Как правило предпочтительно.

ATA высокий риск

Herhangi N

Herhangi M

Крупные экстратиреоидные метастазы, для всех размеров опухоли.

Да

ATA высокий риск

Herhangi T

Herhangi N

Отдаленные метастазы

Да

Система классификации рисков Американской ассоциации щитовидной железы (ATA):

Низкий риск

Отсутствуют местные или отдаленные метастазы.

Макроскопическая опухоль удалена полностью.

Отсутствует инвазия опухоли в периферические ткани и структуры.

Отсутствует агрессивная гистология опухоли (например, папиллярная карцинома щитовидной железы, «хобнейл» вариант, железистый рак).

После лечения скрининг не показывает поглощения, за исключением ложа щитовидной железы, если вводится RAI.

Отсутствует васкулярная инвазия.

Клинически N0 или ≤5, патологически N1 микрометастазы (максимальный диаметр <0,2 см)

Интратиреоидный, инкапсулированный фолликулярный вариант папиллярного рака щитовидной железы

Интратиреоидный, хорошо дифференцированный фолликулярный рак щитовидной железы, с инвазией в капсулу и без сосудистой инвазии или с минимальной сосудистой инвазией (<4 очага)

Интратиреоидная папиллярная микрокарцинома, одно- или многоочаговая, мутация V600E BRAF (если известно)

Умеренный риск

Микроскопическая инвазия опухоли в перитироидальные мягкие ткани.

Папиллярный рак щитовидной железы с сосудистой инвазией.

Поглощение в области шеи, за исключением ложа щитовидной железы, при первом сканировании всего тела после лечения радиоактивным йодом.

Агрессивная гистология опухоли (например, папиллярная карцинома щитовидной железы, «хобнейл» вариант, железистый рак).

Клинически N1 или >5 патологически N1 с максимальным диаметром <3 см.

Интратиреоидный папиллярный рак щитовидной железы, первичная опухоль 1-4 см, мутация B600E BRAF (если известно).

Многоочаговая папиллярная микрокарцинома, экстратироидальные метастазы и мутация V600E BRAF (если известно).

Высокий риск

Макроскопическая инвазия опухоли в перитироидальные мягкие ткани (крупные экстратироидальные метастазы).

Неполная резекция опухоли.

Отдаленные метастазы.

Постоперационный повышенный уровень Tg в сыворотке, указывающий на отдаленные метастазы.

Патологически N1 метастатический лимфатический узел, размером более 3 см в лбом из них.

Фолликулярный рак щитовидной железы с диффузной сосудистой инвазией (>4 очага).

Лечение рецидивного или остаточного дифференцированного рака щитовидной железы радиоактивным йодом

Операция, как правило, является первым вариантом, если раковая ткань является операбельной. Лечение с использованием радиоактивного йода может проводиться самостоятельно, или в сочетании с хирургическим вмешательством. Следует подозревать наличие дифференцированного рака щитовидной железы, который резистентен к радиоактивному йоду, если при других методах визуализации, таких как МРТ или сканирование 18F-ФДГ-ПЭТ, были идентифицированы очаги рака, которые не демонстрируют значительного поглощения при сканировании с помощью радиоактивного йода.

Лечение дифференцированного рака щитовидной железы, резистентного к радиоактивному йоду

Определение:

Злокачественные/метастатические ткани не обнаруживают поглощение радиоактивного йода (нет поглощения, за исключением ложа щитовидной железы при первом диагностическом сканировании всего тела).

- Опухолевая ткань с уменьшенным поглощением радиоактивного йода, в то время как имеются прошлые свидетельства наличия заболевания, чувствительного к радиоактивному йоду.
- Поглощение радиоактивного йода присутствует в некоторых поражениях, в то время как в других отсутствует.
- Метастатическая болезнь с прогрессированием, несмотря на значительное поглощение радиоактивного йода.

При лечении пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы, резистентным к радиоактивному йоду можно использовать местные методы лечения, такие как термическая абляция или стереотаксическая лучевая терапия, или системное лечение ингибиторами. Для пациентов, которых нельзя лечить описанными выше методами, можно рассмотреть возможность использования цитотоксической химиотерапии.

Является ли лечение с помощью радиоактивного йода безопасным?

Лечение радиоактивным йодом противопоказано беременным женщинам. Кормящим матерям может потребоваться прекратить кормление грудью.

Лечение с использованием радиоактивного йода можно использовать для пациентов, находящихся на гемодиализе.

Пациенты с аллергией на йод могут получать лечение с использованием радиоактивного йода.

Доза rhTSH может быть снижена на 50% или более для пациентов с почечной недостаточностью.

Пациентам – и женщинам, и мужчинам – необходимо использовать действенные методы контрацепции и избегать беременности на протяжении минимум 6 месяцев после лечения с использованием радиоактивного йода.

Возможные побочные эффекты лечения с использованием радиоактивного йода

Ранние побочные эффекты	Рекомендация/объяснение
Ощущение жжения и болезненности в области шеи	При абляции; это связано с объемом послеоперационной остаточной ткани щитовидной железы. Можно использовать стероиды или НПВС.
Мукозит полости рта и связанные с ним мелкие болезненные язвы Тошнота (и в редких случаях рвота)	Эту проблему в большинстве случаев можно предотвратить, аккуратно очищая всю слизистую оболочку полости рта мягкой щеткой раз в 3-4 часа в день на протяжении 4-7 дней. К этой процедуре можно добавить повторение этого каждые три часа ночью на протяжении первых 4 дней после хирургического вмешательства. — 5-HT3 антагонисты (например, ондансетрон, гранисетрон, каждые 8-12 часов). — Дексаметазон (один раз каждые 8-12 часов).
Отек и болезненность слюнных желез	— Хорошее увлажнение, 2,5-3 литра жидкости (за исключением молока) в день – употреблять на протяжении приблизительно 1 недели. — Увеличение скорости потока слюны, связанной с сиалагогами (например, не содержащая сахара жевательная резинка/конфеты, пилокарпин и аскорбиновая кислота). Это следует начинать через 2 часа после RAI, и следует повторять каждые 3 часа на протяжении дня (или пока пациент не спит) и ночью на протяжении 4 дней после лечения. — Дексаметазон (один раз каждые 8-12 часов). — Амифостин.
Частичная потеря или изменение вкуса	Обычно временно.
Снижение выработки слезной жидкости
Временное снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов	Это может произойти в результате лечения высокими дозами радиоактивного йода (150-200 мКи). Тем не менее, это не ожидаемое состояние при нормальных показателях крови и нормальной функции почек до лечения.
Боль в костях или отек мозга или спинного мозга (неврологические симптомы) или пульмонарные (одышка) метастазы вторичные по отношению к rhTSH.	Редко
Поздние побочные эффекты	Рекомендация/объяснения
Мужская фертильность
Erkeklerde fertilite	Временное бесплодие вторичное по отношению к повышенному уровню FSH или уменьшенному спермагенезу может возникнуть вторично по отношению к высоким дозам RAI. Необратимое бесплодие может возникнуть, если совокупная доза превышает 200-300 мКи при повторных сеансах лечения. До RAI высокой дозы можно рассмотреть возможность криоконсервации спермы. Воздействие дозы на яички может быть уменьшена при частом мочеиспускании.
Женская фертильность	У женщин-пациентов, принимающих RAI терапию, не ожидается ухудшения фертильности или увеличения риска выкидыша.
Сухость во рту (ксероз)
Изменение вкусовых ощущений (дисгевсия)

Камень слюнных желез (сиалолитиас)
Кариес
Сухость глаз (ксерофтальмия) или эпифора
Развитие вторичных злокачественных опухолей	Это состояние встречается очень редко (<1%) после лечения высокими дозами радиоактивного йода. Зарегистрированные случаи как правило включают пациентов, которые получили множественную терапию RAI. Всегда следует помнить о том, что этот риск ничтожен по сравнению с риском, вызванным раком щитовидной железы.

Подготовка перед лечением с использованием радиоактивного йода

Перед сканированием всего тела с использованием радиоактивного йода, врач изучает историю болезни щитовидной железы, хирургические отчеты / гистологические заключения и прошлые визуализирующие исследования, а также дозы прошлой терапии с использованием радиоактивного йода, а когда необходимо, рассматриваются перечисленные ниже анализы крови:

Исследования функции щитовидной железы (например, ТТГ, fT3, fT4)
Tg (тиреоглобулин), antiTg (антитела к тиреоглобулину)
Сывороточный кальций, кальцитонин
Развернутый анализ крови
Почечный профиль (например, АМК, креатинин)
Бета ХЧГ, этот анализ нужно провести, чтобы исключить беременность для всех пациентов женского пола.

Подготовка пациентов имеет решающее значение, так как суплементы гормонов щитовидной железы (LT4, LT3) и содержащие йод препараты и пища блокируют поглощение радиоактивного йода в остаточной ткани щитовидной железы и метастатических поражениях вне щитовидной железы.

Высокий уровень ТТГ также крайне важен для достижения максимального эффекта лечения с использованием радиоактивного йода. ТТГ повышает поглощение радиоактивного йода как в здоровой ткани щитовидной железы, так и в раковых клетках щитовидной железы. Существует несколько способов повышения уровня этого гормона перед лечением с использованием радиоактивного йода.

Отмена замещения гормонов щитовидной железы

Если планируется прекратить замещение гормонов перед сканированием всего тела с использованием радиоактивного йода, следует прекратить принимать препараты гормона LT4 (левотирон, тефор, эутирокс, битирон) минимум на 4 недели, и суплементы гормона LT3 (тиромель) минимум на 2 недели. Пациенты, которые принимают LT4, могут в течение первых двух недель использовать LT3. Целевой ТТГ составляет > 30 мМЕ/л, и ТТГ следует проверить, прежде чем вводить радиоактивный йод.

Использование рекомбинантного ТТГ (rhTSH)

rhTSH (тироген) вводят в ягодичную мышцу двумя дозами с интервалом 24 часа в качестве альтернативы прекращению замещения гормонов щитовидной железы. Радиоактивный йод вводится перорально через 24 часа после последней дозы rhTSH. Диагностический анализ сывороточного тиреоглобулина (Tg) следует проводить через 72 часа после последней инъекции rhTSH, когда используется рекомбинантный ТТГ.

Доза rhTSH может быть снижена на 50% или более для пациентов с почечной недостаточностью.

Диета с низким содержанием йода

Диета с низким содержанием йода, которую начинают за 2 недели перед лечением и продолжают на протяжении 1-2 дней после лечения, является важной частью подготовки к лечению. Диета повышает эффективность лечения с использованием радиоактивного йода.

Лекарственные средства, которые мешают введению радиоактивного йод

Лекарства	Рекомендуемая длительность прекращения
Тионамидные лекарства (то есть, пропилтиоурацил, метимазол, карбимазол)	3 дня
Мультивитамины, содержащие йод	7-10 дней
Для естественных/синтетических гормонов щитовидной железы, трийодтиронин (LT3, тиромель)	10-14 дней
Для естественных/синтетических гормонов щитовидной железы, тироксин (LT4, левотирон, тефор, эуитрокс, битирон)	3-4 недели
Водоросли, агар, каррагенан, раствор Люголя	2-3 недели, в зависимости от содержания йода
Насыщенный раствор йодида калия	2-3 недели
Тематический йод (например, подготовка кожи при хирургическом вмешательстве)	2-3 недели
Внутривенное рентгенографическое контрастное вещество, водорастворимое	6-8 недель
Внутривенное рентгенографическое контрастное вещество, жирорастворимое	1-6 месяцев
Амиодарон	3-6 месяцев или дольше
Краска для волос (содержащая йод)	8 недель

Продукты питания с высоким содержанием йода, употребление которых не разрешено

Источник	Пример/объяснение
Йодированная соль
Молочные продукты	Молоко, йогурт, сыр, мороженое
Яичные желтки	Яичный белок употреблять можно.
Морепродукты	Моллюски и рыба
Индейка и печень
Водоросли и продукты из водорослей	Каррагенан и альгинат
Молочный шоколад
Мультивитамины, содержащие йод
Продукты, содержащие пищевой красный краситель (E127, эритроцит) (и т.д., краска для волос, газированные напитки)
Зерновые продукты	Можно употреблять небольшими порциями (1/4 тарелки за один прием пищи.

Разрешенные продукты питания

Свежие фрукты и овощи

Несоленый арахис/лесной орех и масло из лесного ореха /арахисовое масло

Яйца (белок)

Свежее мясо

Злаковые/зерновые продукты, не содержащие йод в высокой концентрации (ограничение – 4 порции в день)

Макаронные изделия, не содержащие йод в высокой концентрации

Сахар

Желе

Варенье

Мед

Черный перец

Свежие или сушеные водоросли и специи

Все виды растительного масла [включая соевое масло]

Содовая вода (не содержащая красный краситель (E127))

Кока-кола, диетическая кока-кола

Кофе (не растворимый)

Чай (не растворимый)

Лимонад

Фруктовые соки

Как проводится лечение с использованием радиоактивного йода?

Пероральный прием пищи и воды следует прекратить за 4-6 часов до введения радиоактивного йода, и этого ограничения следует придерживаться на протяжении приблизительно еще 2 часов после проведения лечения.

Перед лечением в профилактических целях пациенту могут дать перорально противорвотный препарат.

Доза радиоактивного йода, которая запланирована для лечения, находится в виде жидкости или капсулы и вводится перорально в специальном процедурном кабинете.

Пребывание в больнице может варьироваться от 3 дней до 1 недели, хотя это зависит от дозы и показателей пациента.

Сканирование всего радиоактивного йода в организме/ОФЭКТ/КТ проводится через 3-7 дней после лечения для определения стадии заболевания. Выбор дозы основан на оценке риска рецидива или смертности.

Дозы радиоактивного йода (RAI), рекомендованные для различных клинических состояний

Показание	Письменная доза RAI
Удаление послеоперационной остаточной ткани в ложе щитовидной железы	1.11 – 3.7 МБк	30 -100 мКи
Лечение шейных/средостенных лимфатических узлов.	5.55-7.4 МБк	150 -200 мКи
Пациентов с тяжелым локальным/регионарным заболеванием могут лечить хирургическим путем с последующим RAI или внешним облучением, если к этому имеются клинические показания.
Лечение отдаленных метастазов	≥ 7.4 МБк	≥ 200 мКи

Пациентам с нормальной функцией почек рекомендуется пить от 2,5 до 3 литров жидкости (за исключением молока) в день и часто опорожняться в течении 1 недели после проведения лечения с использованием радиоактивного йода. Таким образом, радиационное воздействие на мочевой пузырь и слюнные железы может быть сведено к минимуму.

Дефекация минимум один раз в день важна для минимизации дозы облучения кишечника. В случае запоров можно использовать мягкое слабительное.

Показания к стационарному лечению зависят от вводимой пациенту дозы и определяются соответствующими регламентами. В этом случае целью является защита от радиации членов семьи пациента и сообщества.

Пациенты, которые получают лечение радиоактивным йодом в амбулаторных или стационарных условиях должны соблюдать определенные меры предосторожности, чтобы их выписали. Пациенты, получающие это лечение могут быть выписаны только после того, как остаточный уровень радиации в их организме снизится ниже предела, установленного в регламенте Турецкого агентства атомной энергии (TAEK).

Нажмите для получения дополнительной информации