Галлий-68 DOTA-TATE ПЭТ-КТ
Галлий-68 DOTA-TATE ПЭТ-КТ
Показания
В случае пациентов с нейроэндокринной опухолью визуализация Галлий-68 DOTA-TATE ПЭТ-КT показана для
1) локализации первичной опухоли,
2) первоначального определения стадии,
3) повторного определения стадии,
4) определения состояния опухолей в зависимости от рецепторов соматостатина,
5) планирования Lu-177 DOTA-TATE терапии и
6) оценки эффекта лечения
Что такое Галлий-68 DOTA-TATE ПЭТ-КТ? Как при этом визуализируются опухолевые очаги?
Термином «тераностика» обозначают новую область медицины, которая включает интеграцию визуализации и лечения в единую систему и позволяет одновременно проводить специфическое лечение и осуществлять последующее наблюдение.
При нейроэндокринных опухолях с помощью Ga-68 DOTA-TATE можно визуализировать опухолевые ткани с высокой чувствительностью и точностью, при том что Lu-177-DOTA-TATE обеспечивает специфическую и целевую терапию опухолевых тканей. Это довольно новый и успешный метод проведения тераностических процедур.
Нейроэндокринные опухоли (НЭО)
НЭО относятся к довольно редкой и гетерогенной группе опухолей, и частота их появления составляет около 7,0/100 000. Наиболее распространенным типом является гастроэнтеропанкреатическая (ГЭП) НЭО, которая наблюдается у более 90% пациентов с НЭО. В зависимости от происхождения они классифицируются как желудочные, поджелудочные, тонкой кишки, колоректальные и первичные неуточненной этиологии. Помимо ГЭП-НЭО, существует несколько подтипов НЭО, включая феохромоцитому, параганглиому, медуллярную карциному щитовидной железы, клеточную карциному Меркеля и бронхиальные карциноиды.
Рецепторы соматостатина (SSTRs)
Соматостатин является нативным гормоном, действие которого заключается в том, что он связывается с SSTR с высокой степенью экспрессии в большинстве НЭО. Существует 5 доминирующих подтипов SSTR, и SSTR 2 типа наиболее часто экспрессируется в НЭО. Аналоги соматостатина, такие как октреотид и ланреотид, оказывают терапевтическое действие, активируя SSTR, замедляя рост опухоли и подавляя секрецию гормонов, вызванную опухолью. Наличие SSTR позволяет использовать аналоги соматостатина для «визуализации», помечая их радиоактивными элементами, такими как Галлий-68, и для «лечения», помечая их радиоактивными элементами, такими как Lu-177.
Какие препараты используются в SSTRs ПЭТ-КТ?
DOTA-TATE, DOTA-TOC и DOTA-NOC пептиды, меченые Галлием-68, были разработаны для использования в SSTR ПЭТ-КТ-визуализации. Нет существенной разницы в том, какие пептиды использовать для визуализации. Все эти препараты связываются с SSTR 2 типа и демонстрируют различные профили сродства по отношению к другим подтипам SSTR.
Каковы преимущества Галлий-68 DOTA-TATE ПЭТ-КТ?
Многие научные исследования показывают, что изображения, полученные при помощи метода Галлий-68 DOTA-TATE ПЭТ-КT превосходят те, что получены с использованием традиционных методов получения изображений (например, сцинтиграфия SSTR, КТ, МРТ). Галлий-68 DOTA-TATE ПЭТ-КT не только определяет местоположение первичной опухоли, но также показывает другие поражения, которые невозможно визуализировать при обычных визуализирующих исследованиях. Это приводит к изменению процесса лечения примерно у одной трети пациентов в связи с более точным определением стадии.
Несмотря на то, что согласно имеющимся данным, Галлий-68 DOTA-TATE ПЭТ-КT является наиболее подходящим методом визуализации для ГЭП-НЭО, фактом остается то, что этот метод визуализации является дорогостоящим для многих SSTR-позитивных заболеваний. Клиническое исследование показало, что использование Ga-68 DOTA-TATE ПЭТ-КТ-визуализации изменяет клинический подход в случае 70% пациентов.
Опухоли с высокой экспрессией SSTRs
- ГЭП-НЭО, функционирующие/нефункционирующие (например, карциноидная опухоль, гастринома, инсулинома, глюкагонома, ВИПома и т. д.)
- Опухоли симпатоадреналовой системы (феохромоцитома, параганглиома, нейробластома, ганглионеврома)
- Медуллярный рак щитовидной железы
- Эозинофильная аденома
- Медуллобластома
- Клеточная карцинома Меркеля
- Мелкоклеточный рак легкого (особенно первичные опухоли)
- Менингиома
Опухоли с низкой экспрессией SSTRs
- Рак молочной железы
- Меланома
- Лимфома
- Рак предстательной железы
- Немелкоклеточный рак легкого
- Саркома
- Почечно-клеточная карцинома
- Дифференцированный рак щитовидной железы
- Астроцитома
- Эпендимома
Роль Галлий-68 DOTA-TATE ПЭТ-КТ в лечении пациентов детского возраста
Галлий-68 DOTA-TATE ПЭТ-КT является функциональным методом визуализации и рекомендуется для НЭО у детей. Этот метод также рекомендуется для изучения нейробластомы, параганглиомы и феохромоцитомы, особенно в случае негативной MIBG (сканирование с радиоактивным изотопом-метайодобензилгуанидином) визуализации. Поскольку менингиомы также экспрессируют SSTR у детей и подростков с нейрофиброматозом 2 типа, они могут быть обнаружены при сканировании Галлий-68 DOTA-TATE ПЭТ-КT.
Является ли процедура Галлий-68 DOTA-TATE ПЭТ-КТ безопасной?
Для типичной дозы активности 185 МБк (5 мКи) расчетная общая доза облучения организма для Ga-68 DOTA-TATE составляет 4,8 мЗв, и эта доза сравнима с радиационным облучением, получаемым при традиционных методах, таких как компьютерная томография. При визуализации опухоли с помощью ПЭТ-КТ величина облучения с использованием F-18-ФДГ в дозе 370 МБк (10 мКи), составляет 7,0 мЗв.
Количество пептида (Ga-68 DOTA-TATE), вводимого в организм, составляет менее 50 мкг, а при таком количестве не наблюдается клинически значимого фармакологического эффекта. Также Галлий-68 DOTA-TATE ПЭТ-КT является безопасным методом визуализации для младенцев, детей и подростков.
При лактации грудное вскармливание следует прекратить, а грудное молоко следует сцеживать и утилизировать в течение 12 часов после введения Ga-68 DOTA-TATE, чтобы свести к минимуму облучение ребенка.
Для кого подходит процедура Галлий-68 DOTA-TATE ПЭТ-КТ?
Традиционные показания
- Выявление первичной опухоли: выявление первичного очага у пациентов с подтвержденным метастазированием.
- Начальное определение стадии: исследование метастатических очагов после постановки патогистологического диагноза.
- Повторное определение стадии: выявление остаточных проявлений заболевания, рецидивов или прогрессии у пациентов с подтвержденными НЭО.
- Определение SSTR-статуса опухоли: использование полуколичественных параметров, таких как визуальный или максимальный стандартизированный показатель накопления (СПН) (вероятность ответа на терапию октреотидом выше у пациентов с SSTR-позитивной опухолью)
- Планирование Lu-177 DOTA-TATE терапии: выбор пациентов с метастатической болезнью.
- Оценка эффекта лечения: Следует знать, что изменения в статусе рецептора не всегда реагируют на лечение, и следует принимать во внимание дедифференцировку, связанную с потерей рецепторов.
Другие клинические сценарии использования Галлий-68 DOTA-TATE ПЭТ-КТ
- Повторное определение стадии перед плановой операцией: например хирургической циторедукцией
- Оценка новообразований, приведших к НЭО, наводит на подозрение, что к ним неприменима эндоскопическая чрескожная биопсия, например поражение подвздошной кишки, гиперваскулярная опухоль поджелудочной железы, брыжеечная опухоль
- Наблюдение за НЭО, выявленными, в частности, при проведении Ga-68 DOTA-TATE ПЭТ-КТ
- Оценка пациентов с симптомами НЭО, подтвержденными результатами биохимического анализа, но не подтвержденными классическими визуализирующими исследованиями или при патогистологической диагностике НЭО.
Рассуждения по поводу степени злокачественности опухоли и метода визуализации
НЭО варьируются в зависимости от степени агрессивности опухоли и классифицируются в соответствии с гистологической оценкой. Классификация зависит от местоположения или происхождения опухоли. Гастроэнтеропанкреатические НЭО обычно классифицируются по индексу пролиферации Ki-67 или количеству митозов. Высокодифференцированные НЭО (G1 и G2) прогрессируют относительно медленно, и долгосрочная выживаемость может быть достигнута даже при наличии метастатического заболевания. Как правило, низкодифференцированные нейроэндокринные карциномы с высокой степенью злокачественности (G3) являются более агрессивными и почти всегда при диагностике оказываются метастатическими. В НЭО с высокой степенью злокачественности положительность SSTR варьируется, и у таких пациентов обычно лучше срабатывает F-18-ФДГ ПЭТ-КТ. С другой стороны, результаты Ga-68 DOTA-TATE ПЭТ-КТ могут быть положительными для «высокодифференцированной опухоли G3», а Ga-68 DOTA-TATE ПЭТ-КТ может быть полезна для выявления пациентов, которые являются кандидатами для пептидной рецепторной целевой лучевой терапии (PRRT).
Классификация GEP-НЭО
Дифференцировка |
Степень |
Ki-67: |
Скорость распространения |
SSTR-позитивность |
Высокодифференцированные |
Низкая-G1 |
<%3 |
<2 митоза/10hpf |
+++ |
Средняя-G2 |
%3-20 |
2-20 митозов/10hpf |
++ |
|
Низкодифференцированные |
Высокая-G3 |
>%20 |
>20 митозов/10hpf |
переменная |
Подготовка к процедуре Галлий-68 DOTA-TATE ПЭТ-КТ
После того, как сканирование назначено, ответственный персонал предоставляет подробную информацию о процедуре и о подготовке к ней.
Некоторые врачи рекомендуют прекратить «холодную» терапию октреотидом (если это возможно и нет противопоказаний), чтобы избежать возможной блокировки SSTR. Интервал между прекращением лечения и проведением Галлий-68 DOTA-TATE ПЭТ-КT зависит от типа лекарств. Одного дня достаточно для молекул с коротким периодом полураспада, в то время как для аналогов пролонгированного действия рекомендуется подождать 3-4 недели. С другой стороны, многие центры не прекращают терапию октреотидом перед ПЭТ-КТ сканированием. В этом случае лучшим вариантом является ПЭТ-КТ сканирование непосредственно перед введением октреотида пролонгированного действия.
Голодание перед инъекцией не требуется.
Все необходимые данные, которые рассматриваются специалистом по ядерной медицине для оптимального анализа изображений:
- История подозреваемой или подтвержденной первичной опухоли.
- Наличие/отсутствие функциональных симптомов.
- Результаты лабораторных исследований (гормоны или опухолевые маркеры).
- Результаты других визуализирующих исследований (КТ, МРТ, октреотидное сканирование, ультразвуковое исследование, рентген).
- Дата последней биопсии, операции, химиотерапии, радиотерапии или радионуклидной терапии
- Дата последней SST аналоговой (октреотидной) терапии
Как проводится сканирование с использованием Галлий-68 DOTA-TATE ПЭТ-КТ?
Доза 68Ga-DOTA пептида (DOTA-TOC, DOTA-NOC, DOTA-TATE)
Рекомендуемая радиоактивность колеблется от 100 до 200 МБк.
Минимальная радиоактивность, рекомендуемая для высокого качества изображения, составляет 100 МБк.
Радиоактивность понижают для педиатрических пациентов. Рекомендуемая доза для педиатрических пациентов: 2 МБк (0,054 мКи)/кг массы тела и максимум 200 МБк (5,4 мКи).
Доза Ga-68 DOTA пептидов должна составлять менее 50 мкг. При таком количестве клинически значимого фармакологического эффекта не наблюдается.
Визуализация
Изображения всего тела (от головы до середины бедра) получают с помощью ПЭТ-КТ-сканера, желательно через 60 минут после инъекции.
Физиологическое биораспределение 68Ga-DOTA пептидов
Ga-68 DOTA пептиды быстро выводятся из крови, и через 4 часа после инъекции радиоактивного метаболита в сыворотке или моче не наблюдается. Он почти полностью выводится почками.
Органы, в которых наблюдается экспрессия SSTRs:
- Печень
- Селезенка
- Гипофиз
- Щитовидная железа
- Почки
- Надпочечники
- Слюнные железы
- Стенки желудка
- Кишечник
Поджелудочная; Рецептор SST-2 в изобилии присутствует в островковых клетках поджелудочной железы (чаще всего в головке поджелудочной железы) и может имитировать очаговую опухолевую ткань.
Предстательная железа и железистая ткань молочных желез могут демонстрировать диффузное накопление низкодифференцированных Ga-68 DOTA пептидов.
Оценка изображений
Специалист по ядерной медицине визуально оценивает нормальное физиологическое распределение и патологическое накопление. Для тканей без физиологического накопления Ga-68 DOTA пептидов аккумуляцию пептидов или накоплений выше фоновой активности можно считать патологической. Накопление Ga-68 DOTA-пептидов выше, чем накопления, осуществляемые печенью, является положительным результатом, который указывает на экспрессию SSTR, что позволяет предположить наличие злокачественного образования. Среднее неочаговое сегментарное накопление в кишечнике не является патологическим. Переменное физиологическое накопление Ga-68 DOTA-пептидов наблюдается в поджелудочной железе, а также может наблюдаться очаговое накопление, особенно в головке поджелудочной железы.
Возможные ошибки
Диффузное физиологическое накопление Ga-68 DOTA-TATE наблюдается в селезенке (и добавочной доле селезенки, если таковая имеется), почках и гипофизе. Оно может быть умеренным в щитовидной железе и слюнных железах.Переменное накопление часто наблюдается в поджелудочной железе для «физиологического присутствия рецептора SST 2».Терапия октреотидом или выработка эндогенного SST (опухолью) может повлиять на обнаружение опухоли (уменьшить или увеличить возможность обнаружения опухоли).
Переменная дифференцировка опухоли и гетерогенная экспрессия подтипов SSTR могут влиять на сродство Ga-68 DOTA-TATE и, следовательно, на эффективность диагностики.
Положительные результаты Ga-68 DOTA-TATE ПЭТ-КТ скорее демонстрируют увеличение плотности SSTR, чем злокачественное заболевание. Накопление не является специфическим для злокачественных опухолей. В случае положительных результатов следует учитывать и другие возможные условия, характеризующиеся высокими SSTR, такие как менингиома и активные лимфоциты в области воспаления.