Radyoaktif İyot Tedavisi

Endikasyon

Radyoaktif iyot (I-131, radyoiyot veya atom tedavisi), diferansiye tiroid kanserli hastalarda;

1) Total veya totale yakın tiroidektomi sonrası rezidüel sağlıklı tiroid dokusunun ablasyonu

2) Subklinik mikroskobik hastalığın adjuvan tedavisi

3) Makroskobik rezidüel/nüks veya metastatik hastalığın tedavisinde endikedir.

Radyoaktif İyot Tedavisi Nedir, Nasıl Tedavi Eder?

Teranostik tıp dünyasında yeni gelişmekte olan bir alandır. Tümöre özgül bir ilaç ile görüntüleme yaparak saptanan tümör ve metastazlarının, nereye gideceği, ne kadar gideceği ve hastalıklı dokuyu etkileme gücü önceden bilinen yine özgül bir ilaç ile tedavi edilebildiği bir yaklaşımdır. Bu yaklaşım, geleneksel tıptan kişiye özgü çağdaş tıp uygulamalarına geçiş yapılmasını sağlamaktadır.

Diferansiye tiroid kanserinde; bir yandan tanısal amaçla düşük doz radyoaktif iyot (I-131 veya I-123) ile tümöral dokuların yüksek duyarlılık ve özgüllükte görüntülenebilmesi, diğer yandan da yüksek doz radyoaktif iyot (I-131) ile bu tümöral dokuların özgül ve hedefe yönelik tedavisi, teranostik uygulamalar için bilinen en eski örnektir.

Radyoaktif iyot tedavisi, 1940’lı yıllardan bu yana tiroidin benign ve malign hastalıklarının tedavisinde sıklıkla tercih edilen, diferansiye tiroid kanserli hastalarda sağ kalıma etkisi gösterilmiş standart bir uygulamadır.

Tiroid dokusu, vücuttaki iyotun tamamını kandan alarak kendi içerisinde biriktirme konusunda eşsiz bir yeteneğe sahiptir. Radyoaktif iyot da tıpkı iyot gibi, sodyum-iyot simporter (NIS) membran proteinleri aracılığıyla tiroid bezine alınarak, tiroid foliküler hücrelerinde depolanmaktadır. Papiller ve foliküler tip diferansiye tiroid kanserlerinde de, sağlıklı tiroid dokusuna göre daha düşük düzeyde olmakla birlikte, NIS membran proteinleri bulunmaktadır. I-131 fiziksel yarı ömrü 8.1 gün olan bir radyonüklid olup, görüntülemede yararlandığımız 364 keV’luk temel gama radyasyonu ile tedavide kullandığımız ortalama 0.192 MeV enerjiye ve dokuda ortalama 0.4 mm menzile sahip temel beta parçacığı yayımlamaktadır.

Anaplastik (andiferansiye) ve medüller tiroid kanserleri ile lenfoma gibi tiroidin nadir görülen diğer malign hastalıkları ise iyot tutulumu göstermediklerinden, radyoaktif iyot tedavisi bu hastalarda kullanılmamaktadır.

Çoğu hasta için diferansiye tiroid kanserleri çok iyi bir prognoza sahip olsa da, hastalığın nüks veya sebat etme oranı %20-30’a kadar ulaşabilir ve nüks ilk tedaviden on yıllar sonra bile ortaya çıkabilir. Bu nedenle, kanserin tekrarlayıp tekrarlanmadığını anlayabilmek için hastaların düzenli takip edilmesi önemlidir ve bu izleme hayat boyu devam edilmelidir.

Radyoaktif İyot Tedavisi Kimlere Uygulanır?

Radyoaktif iyot (I-131, radyoiyot veya atom tedavisi) diferansiye tiroid kanserli hastalarda, total veya totale yakın tiroidektomi sonrası rezidüel normal tiroid dokusunun ablasyonu, subklinik mikroskobik hastalığın adjuvan tedavisi ve makroskobik rezidüel/nüks veya metastatik hastalığın tedavisinde endikedir.

Cerrahi Sonrası Radyoaktif İyot Ablasyonu

Ameliyattan birkaç hafta sonra, cerrahi sonrası kalan tiroid kanseri hücrelerini veya normal tiroid dokusunu ortadan kaldırma amacıyla yapılan radyoaktif iyot uygulamasıdır. Ablasyon ile ayrıca vücudun diğer bölgelerine yayılmış tiroid kanseri hücrelerinin de ortadan kaldırılması amaçlanmaktadır. Normal tiroid dokusu kalıntılarının ortadan kaldırılması, olası nüks hastalığın izlemeni kolaylaştıracaktır. Bu katkıya ek olarak radyoaktif iyot ablasyonunun, kanserin boyun veya vücudun diğer bölgelerine yayıldığı durumlarda sağ kalım oranlarını da iyileştirdiği gösterilmiştir.

Amerikan Tiroid Birliği (ATA) risk sınıflama sistemi ve AJCC/TNM evreleme sistemine göre cerrahi sonrası güncel radyoaktif iyot (RAİ) ablasyon tedavisi önerileri şu şekildedir:

ATA risk eveleme	Tanım	RAİ ablasyon endikasyonu
ATA düşük risk T1a N0, Nx M0, Mx	Tümör boyutu ≤1 cm (tek odak veya multifokal)	Yok
ATA düşük risk T1b, T2 N0, Nx M0, Mx	Tümör boyutu >1-4 cm	Düşünülebilir. Rutin değil, agresif histolojisi veya vasküler invazyonu olan hastalar için düşünülebilir.
ATA düşük ila orta risk T3 N0, Nx M0, Mx	Tümör boyutu >4 cm	Genellikle tercih edilir.
ATA düşük ila orta risk T3 N0, Nx M0, Mx	Mikroskobik ekstratiroidal yayılım, herhangi tümör boyutunda	Genellikle tercih edilir.
ATA düşük ila orta risk T1-3 N1a M0, Mx	Santral servikal kompartman lenf nodu metastazı	Genellikle tercih edilir.
ATA düşük ila orta risk T1-3 N1b M0, Mx	Lateral servikal kompartman veya mediastinal servikal lenf nodu metastazı	Genellikle tercih edilir.
ATA yüksek risk T4 Herhangi N Herhangi M	Geniş ekstratiroidal yayılım, herhangi tümör boyutunda	Evet
ATA yüksek risk M1 Herhangi T Herhangi N	Uzak metastaz	Evet

Amerikan Tiroid Birliği (ATA) risk sınıflama sistemi:

Düşük Risk

Lokal veya uzak metastaz yok.

Makroskopik tümörün tamamı çıkartılmış.

Çevre doku ve yapılara tümör invazyon yok.

Agresif tümör histolojisi yok (tall cell varyant, hobnail varyant, kolumnar hücreli karsinom gibi).

RAİ verilmiş ise tedavi sonrası taramada tiroid yatağı dışında tutulum yok.

Vasküler invazyon yok.

Klinik olarak N0 veya ≤5 patolojik N1 mikrometastazlar ( en büyük çapı <0.2cm)

İntratiroidal, enkapsüle folliküler varyant papiller tiroid kanseri

İntratiroidal, iyi diferansiye folliküler tiroid kanseri, kapsül invazyonlu ve vasküler invazyon olmaksızın veya minimal vasküler invazyon ile (<4 odak)

İntratiroidal papiller mikrokarsinom, tek veya multifokal, V600E BRAF mutasyonu (biliniyorsa)

Orta Risk

Peritiroidal yumuşak dokulara mikroskopik tümör invazyonu

Vasküler invazyon olan PTK

RAİ tedavisi sonrası ilk tüm vücut iyot taramasında tiroid yatağı dışında boyunda tutulum

Agresif tümör histolojisi (tall cell varyant, hobnail varyant, kolumnar hücreli karsinom gibi)

Klinik olarak N1 veya en büyük çapı <3cm olan >5 patolojik N1

İntiroidal papiller tiroid kanseri, primer tümör 1-4cm, V600E BRAF mutasyonu (biliniyorsa)

Multifokal pailler mikrokarsinom, tiroid dışına yayılım ve V600E BRAF mutasyonu (biliniyorsa)

Yüksek Risk

Peritiroidal yumuşak dokulara makroskopik tümör invazyonu (geniş ekstratiroidal yayılım)

İnkomplet tümör rezeksiyonu

Uzak metastaz

Uzak metastaz düşündüren, postoperatif serum Tg yüksekliği

Herhangi birinde en büyük çapı >3cm olan patolojik N1 metastatik lenf nodu

Yaygın vasküler invazyon gösteren folliküler tiroid kanseri (>4 odak)

Nüks veya Rezidüel Diferansiye Tiroid Kanserinin Radyoaktif İyot ile Tedavisi

Kanser dokusu ameliyatla çıkarılabilecek gibiyse cerrahi genellikle ilk tercihtir. Radyoaktif iyot tedavisi, tek başına veya ameliyatla birlikte kullanılabilir. Kanser odağı radyoaktif iyot taramasında kayda değer tutulum göstermezken, MR veya 18F-FDG-PET taraması gibi diğer görüntülemelerde saptanıyorsa, radyoaktif iyota refrakter diferansiye tiroid kanseri varlığından şüphelenilmelidir.

Radyoaktif İyota Refrakter Diferansiye Tiroid Kanseri Tedavisi

Tanım:

Malign/metastatik doku hiç radyoaktif iyot tutmaz (ilk tanısal tüm vücut sintigrafisinde tiroid yatağı dışında tutulum olmaması).
Önceden radyoaktif iyota duyarlı hastalık kanıtı mevcutken, tümör dokusunun radyoaktif iyot tutma yeteneğini kaybetmesi (kalıcı iyot kontaminasyonu yokluğunda).
Bazı lezyonlar radyoaktif iyot tutarken, diğerlerinin tutmaması.
Metastatik hastalığın anlamlı radyoaktif iyot tutulumuna rağmen progrese olması.

Radyoaktif iyota refrakter diferansiye tiroid kanseri olan hastalarda; termal ablasyon veya stereotaktik radyoterapi gibi lokal tedaviler ya da kinaz inhibitörleri ile sistemik tedavi uygulanabilir. Sitotoksik kemoterapiler ise az önce sayılan diğer yöntemler ile kontrol edilemeyen hastalarda düşünülebilir.

Radyoaktif İyot Tedavisi Güvenli Midir?

Radyoaktif iyot tedavisi hamilelerde uygulanamaz. Emziren annelerde ise emzirme sonlandırılmalıdır.

Hemodiyaliz hastalarında radyoaktif iyot tedavisi uygulanabilir.

İyot alerjisi olan hastalarda radyoaktif iyot tedavisi uygulanabilir.

Böbrek yetmezliği olan hastalarda, rhTSH dozu %50 veya daha fazla azaltılabilir.

Kadın ve erkek hastaların radyoaktif iyot tedavisinden sonra en az 6 ay boyunca partnerleri ile birlikte etkin kontrasepsiyon yöntemlerini kullanması ve hamile kalınmaması gerekmektedir.

Radyoaktif İyot Tedavisinin Potansiyel Yan Etkileri

Erken Yan Etkileri	Öneri/Açıklama
Boyun bölgesinde yanma hissi veya hassasiyet	Ablasyonda; cerrahi sonrası rezidüel tiroid dokusu miktarı ile ilişkilidir. Steroid veya NSAİ ilaçlar kullanılabilir.
Oral mukozit ve beraberinde küçük ağrılı ülserler	4-7 gün boyunca, uyanıkken her 3-4 saatte bir yumuşak diş fırçası ile tüm oral mukozanın hafifçe fırçalanmasıyla bu durum sıklıkla önlenebilir. Buna, tedaviden sonraki ilk 4 gün boyunca, geceleri her 3 saatte bir uygulama da eklenebilir.
Mide bulantısı (ve nadiren kusma)	-5-HT3 antagonistleri (örn. ondansetron, granisetron, her 8-12 saatte bir) -Deksametazon ( her 8-12 saatte bir)
Tükürük bezlerinde şişme ve hassasiyet	-Yüksek düzeyde hidrasyon, yaklaşık 1 hafta boyunca günlük 2,5-3 L sıvı (süt hariç) tüketilir. -Sialagoglar (örn. şekersiz sakız/şeker, pilokarpin ve askorbik asit) ile tükürük akış hızını artırma. RAI uygulamasından 2 saat sonra başlayarak 4 gün boyunca tüm uyanık saatlerde ve tedaviden sonra 4 gece boyunca her 3 saatte bir. -Deksametazon (her 8-12 saatte bir) -Amifostin
Tat duyusunda azalma ya da değişiklik	Genellikle geçici
Gözyaşı üretiminde azalma
Kanda, akyuvar ve trombosit sayısında geçici azalma	Yüksek doz RAI dozlarında (150-200 mCi) görülebilir. Bununla birlikte tedavi öncesi normal kan sayımı ve normal renal fonksiyonu bulunan hastalarda görülmesi beklenmemektedir.
rhTSH’nin neden olduğu; kemik (ağrı), beyin veya omurilik (nörolojik semptomlar) veya akciğer (dispne) metastazlarında ödem	Nadirdir.
Geç Yan Etkileri	Öneri/Açıklama
Erkeklerde fertilite	Artmış FSH düzeyi ve azalmış spermatogeneze bağlı geçici infertilite, yüksek RAI tedavi dozlarında görülebilir. Uygulanan tekrar tedaviler ile alınan kümülatif dozun 200-300 mCi’yi aştığı durumlarda ise kalıcı infertilite gelişebilir. Yüksek doz RAİ tedavisinden önce sperm dondurma düşünülebilir. Testislerin aldığı radyasyon dozu sık idrara çıkma ile azaltılabilir.
Kadınlarda fertilite	RAI tedavisi ile kadın fertilitesinde bozulma veya düşük yapma riski artışı gözlenmemiştir.
Ağız kuruluğu (kserostomi)

Tat değişikliği (disguzi)
Tükürük bezi taşı (sialolitiazis)
Diş çürümesi
Göz kuruluğu (kseroftalmi) veya epifora
Sekonder malignite gelişimi	Yüksek doz RAİ uygulaması sonrası çok nadir (<%1) görülebilen bir durumdur. Bildirilen olgular genellikle birden çok RAİ tedavisi uygulanmış hastalardır. Bu ihtimalin tiroid kanserinin getireceği risklerin yanında ihmal edilebilir olduğu bilgisi unutulmamalıdır.

Radyoaktif İyot Tedavisi Öncesi Hazırlık

Radyoaktif iyot tedavisi öncesinde; tiroidle ilgili tıbbi hikaye, ameliyat/patoloji raporları ve önceki görüntülemeleri, daha önce uygulanmış radyoaktif iyot tedavi dozları gözden geçirilerek fizik muayene yapılır ve gerektiğinde aşağıdaki kan testleri yaptırılır:

Tiroid fonksiyon testleri (örn. TSH, fT3, fT4)
Tg, antiTg
Serum kalsiyum, kalsitonin
Tam kan sayımı
Renal profil (örn. BUN, kreatinin)
beta-hCG, doğurganlık yaşındaki tüm kadın hastalarda, gebeliği dışlama amacıyla yapılmalıdır.

Tiroid hormonları (LT4, LT3), iyot içeren ilaç ve yiyecekler, rezidiv tiroid dokusu ve tiroid dışı metastatik lezyonlarda radyoaktif iyot tutulumunu engelleyeceğinden tedavi öncesi uygun hasta hazırlığı yapılmalıdır.

Radyoaktif iyot tedavisinin maksimum etkiyi gösterebilmesinde kan TSH düzeyinin yüksek seviyede olması çok önemlidir. TSH hem sağlıklı tiroid dokusunda hem de tiroid kanseri hücrelerinde radyoaktif iyotun tutulumunu artırmaktadır. Radyoiyot tedavisi öncesi bu hormon seviyesini yükseltmenin birkaç yolu vardır:

Tiroid Hormon Kullanımının Kesilmesi

Radyoaktif iyot ablasyon/tedavisinden önce tiroid hormonu kullanımının kesilmesi planlanıyorsa, LT4 hormon (Levotiron, Tefor, Euthyrox, Bitiron) kullanımı en az 4 hafta, LT3 hormon kullanımı (Tiromel) ise en az 2 hafta süreyle kesilmelidir. LT4 kullanan hastalarda ilk iki haftalık dönemde LT3 kullanılabilir. Hedeflenen TSH >30 mIU/L’dir ve radyoaktif iyot uygulamasından önce TSH ölçülmelidir.

Rekombinant TSH (rhTSH) Kullanımı

Tiroid hormon kullanımının kesilmesinin alternatifi olan rhTSH (Thyrogen), 24 saat arayla iki doz şeklinde, kalça kasına intramüsküler enjeksiyonla uygulanır. Son rhTSH enjeksiyonundan 24 saat sonra da radyoaktif iyot, oral yolla uygulanır. Rekombinant TSH uygulandığı durumlarda tanısal serum tiroglobulin (Tg) ölçümü son rhTSH enjeksiyonundan 72 saat sonra yapılmalıdır.

Böbrek yetmezliği olan hastalarda, rhTSH dozu %50 veya daha fazla azaltılabilir.

Düşük İyotlu Diyet

Radyoaktif iyot tedavisinin 2 hafta öncesinden başlanan ve sonrasında 1-2 gün süren düşük iyotlu diyet, tedavi öncesi hazırlığın önemli bir parçasıdır. Bu diyet, radyoaktif iyot tedavisinin etkinliğini artırmaktadır.

Radyoaktif İyot Alımını Engelleyen İlaçlar

İlaçlar	Önerilen kesilme süresi
Tiyonamid ilaçları (örn. propiltiyourasil, metimazol, karbimazol)	3 gün
İyot içeren multivitaminler	7-10 gün
Doğal/sentetik tiroid hormonları, triiyodotironin (LT3, Tiromel) için	10-14 gün,
Doğal/sentetik tiroid hormonları, tiroksin (LT4, Levotiron, Tefor, Euthyrox, Bitiron) için	3-4 hafta
Kelp, agar, karagenan, Lugol çözeltisi	2-3 hafta, iyot içeriğine bağlı olarak
Potasyum iyodürün satüre solüsyonu	2-3 hafta
Topikal iyot (örn. cerrahi deri hazırlığı)	2-3 hafta
İntravenöz radyografik kontrast ajan, suda çözünen	6-8 hafta
İntravenöz radyografik kontrast ajan, yağda çözünen	1-6 ay
Amiodaron	3-6 ay veya daha uzun
Saç boyası	8 hafta

Yüksek Miktarda İyot İçerdiği İçin İzin Verilmeyen Gıdalar

Kaynak	Örnek/açıklama
İyotlu tuz
Süt ürünleri	Süt, yoğurt, peynir, dondurma
Yumurta sarısı	Yumurta akı veya yumurta ikamesi değil
Deniz ürünleri	Kabuklular ve balıklar, ton balığı hariç
Hindi ve ciğer
Yosun ve yosun ürünleri	Karagenan ve aljinat
Sütlü çikolata
İyot içeren multivitaminler
Kırmızı gıda boyası (E127, eritrosin) içeren ürünler (örn. ilaç boyası, gazlı içecek)
Tahıllar	Her öğünde sadece küçük porsiyonlar şekinde (örn. bir tabağın dörtte biri) alınabilir.

İzin Verilen Gıdalar

Taze meyve ve sebzeler

Tuzsuz fıstık/fındık ve fındık/fıstık ezmesi

Yumurta akı

Taze et

Tahıl/tahıl ürünleri, yüksek iyot içermeyen (günde 4 porsiyonla sınırlı)

Makarna, yüksek iyot içermeyen

Şeker

Jöle

Reçel

Bal

Karabiber

Taze veya kurutulmuş ot ve baharatlar

Tüm bitkisel yağlar (soya yağı dahil)

Gazoz (Kırmızı Boya (E127) içermeyen)

Kola, diyet kola

Kahve (instant /hazır olmayan)

Çay (instant /hazır olmayan)

Limonata

Meyve suları

Radyoaktif İyot Tedavisi Nasıl Uygulanır?

Radyoaktif iyot uygulaması öncesinde 4-6 saat ağızdan yiyecek veya su alımı tamamen durdurulmuş olmalı ve radyoaktif iyot alınmasını takiben yaklaşık 2 saat boyunca buna devam edilmelidir.

Proflaktik oral antiemetik düşünüldüğünde, tedavi öncesinde uygulanması uygun olacaktır.

Tedavi için plananlanan radyoaktif iyot dozu, sıvı veya kapsül formunda olup özel tedavi odasında oral yoldan uygulanır.

Hastanede kalış süresi; uygulanan doza ve hasta ölçümlerine göre değişmekle birlikte genellikle 3 gün ile 1 hafta arasında değişebilmektedir.

Tedaviden yaklaşık 3-7 gün sonra hastalara evreleme amacıyla, tüm vücut radyoaktif iyot sintigrafisi/SPECT/BT yapılmaktadır.

Uygulanacak dozun seçiminde, kanser nüksü veya mortalite riski ile ilişkili değerlendirme esas alınmaktadır.

Farklı Klinik Durumlar İçin Önerilen Radyoaktif İyot Dozları

Endikasyon	Önerilen RAİ dozu
Cerrahi sonrası tiroid yatağındaki remnant dokunun ablasyonu	1.11 – 3.7 MBq	30-100 mCi
Servikal/mediastinal lenf nodu metastazlarının tedavisi	5.55-7.4 MBq	150-200 mCi
İleri lokal/bölgesel hastalığı olan hastalar önce cerrahi, sonrasında RAİ ile veya klinik olarak endike ise eksternal radyasyonu ile tedavi edilebilir.
Uzak metastaz tedavisi	≥ 7.4 MBq	≥ 200 mCi

Böbrek fonksiyonları normal olan hastalarda, radyoaktif iyot alımını takiben 1 hafta boyunca, günlük 2,5-3 L sıvı (süt hariç) alımı ve sık idrara çıkma önerilir. Böylelikle mesane ve tükürük bezinin aldığı radyasyon dozunu minimum düzeyde tutulmaya çalışılır.

Günde en az bir kez dışkılama, kalın bağırsakların almış olduğu radyasyon dozunu minimum düzeye indirilmesi için önemlidir. Kabızlık durumunda hafif laksatifler kullanılabilir.

Yatırılarak tedavi endikasyonu hastaya verilen doza bağlıdır ve yasal düzenlemelerle belirlenmiştir. Burada amaç, hasta yakınlarını ve toplumu radyasyondan korumaktır.

Radyoaktif iyot tedavisinin ayaktan veya yatarak uygulandığı hastalarda, taburcu edilebilmeleri için belli önlemlerin alınması gerekir. Bu tedavinin uygulandığı hastalar, vücutlarında kalan aktivite düzeyi Türkiye Atom Enerjisi Kurumu (TAEK) mevzuatında belirlenen taburcu edilme limit değerlerinin altına düştükten sonra taburcu edilebilirler.

Kadın ve erkek hastaların radyoaktif iyot tedavisinden sonra en az 6 ay boyunca partnerleri ile birlikte etkin kontrasepsiyon yöntemlerini kullanması ve hamile kalınmaması gerekmektedir.

Daha fazla bilgi için lütfen bizimle irtibata geçiniz.