LUTESYUM-177 DOTA-TATE TEDAVİSİ

Lutesyum-177 DOTA-TATE Tedavisi

Endikasyon

Lu-177 DOTA-TATE tedavisi, cerrahi veya kemoterapi gibi diğer tedavi seçeneklerinin uygun olmadığı veya etkisiz olduğu nöroendokrin tümörlü hastaların tedavisinde endikedir.

Lutesyum-177 DOTA-TATE Tedavisi Nedir?

Nöroendokrin tümörler (NET); başta bağırsak, pankreas ve akciğerler olmak üzere, vücudun herhangi bir yerinde ortaya çıkabilen, nadir görülen kanserlerdir. Bu heterojen malignite grubuna sıklıkla somatostatin reseptörlerinin (SSTR) aşırı ekspresyonu da eşlik etmektedir.

Teranostik; tıp dünyasında yeni ve gelişmekte olan bir alandır. Görüntüleme ve tedavinin tek bir sistem üzerinden gerçekleştirilmesini esas alır, spesifik tedaviye ve tedavinin takibine eş zamanlı olarak izin verir.

Nöroendokrin tümörlerde, Ga-68 DOTA-TATE PET/BT ile tümöral dokular yüksek duyarlılık ve özgüllükte görüntülenebilirken; Lu-177 DOTA-TATE ile bu tümöral dokuların özgül ve hedefe yönelik tedavisi yapılmaktadır. Bu, teranostik uygulamalar için oldukça başarılı ve yeni bir yöntemdir.

Lutesyum-177 DOTA-TATE Nasıl Tedavi Eder?

Radyoaktif işaretli somatostatin analogları, SSTR tip 2’ye en yüksek afinitede olmak üzere, somatostatin reseptörlerine bağlanır ve somatostatin reseptörü pozitif malign tümörler de dahil, somatostatin reseptörü eksprese eden hücrelere bağlandıktan sonra internalize olur.

NET’ler, Galyum-68 ile işaretli somatostatin analogları (Ga-68 DOTA-TATE vb.) kullanılarak görüntülenebilirken, Lutesyum-177 gibi beta radyasyonu yayan radyonüklitler ile işaretli analoglar (Lu-177 DOTA-TATE vb.) yardımıyla da tedavi edilebilmektedir.

Lu-177 DOTA-TATE tedavisi; “hedeflenmiş radyonüklid tedavi”, “peptit reseptörü radyonüklid tedavi (PRRT)” “somatostatin reseptör radyoligand tedavisi” gibi farklı isimlerle de anılabilmektedir.

İşaretli peptitler hastalara damar yoluyla uygulanmaktadır. DOTA-TATE ile nöroendokrin tümörlerin yüzeyine bağlanan peptitler, Lutesyum-177 ile de doğrudan tümöre, yüksek bir lokal radyoterapi dozu uygulamaktadırlar. Lutesyum-177’nin beta radyasyonu, somatostatin reseptör pozitif hücrelerde ve komşu hücrelerde serbest radikaller oluşturarak hücresel hasarı indükler.

Lu-177 DOTA-TATE tedavisinin amacı, tümör büyümesini yavaşlatmak veya durdurmak ve tümörün neden olduğu bazı semptomları azaltmaktır. Lu-177 DOTA-TATE tedavisi genellikle 8 ila 12 hafta arayla uygulanan dört kürden oluşmaktadır.

NETTER-1 çalışması, 8’er haftalık aralıklarla, 4 kür Lu-177 DOTA-TATE ile tedavi edilen midgut NET hastalarında daha uzun süreli progresyonsuz sağkalımı göstermiş ve Lu-177 DOTA-TATE tedavisinin NET hastalarında onaylanmasını sağlamıştır.

Lutesyum-177 DOTA-TATE Tedavisi Kimlere Uygulanır?

Lu-177 DOTA-TATE, NET hastaları için FDA tarafından da onaylanmış oldukça spesifik bir tedavi yöntemidir.  Tedavi klasik olarak, 8’er haftalık aralıklarla, 4 kür şeklinde uygulanmaktadır.

Lu-177 DOTA-TATE; öncelikle cerrahi veya kemoterapi gibi diğer tedavi seçeneklerinin uygun olmadığı veya etkisiz olduğu NET hastalarının tedavisinde kullanılır.

Araştırmalar, Lu-177 DOTA-TATE’in NET hastalarında yaşam beklentisini ve kalitesini artırabileceğini, semptom ve şikayetleri hafifletebileceğini göstermektedir.

Bu tedavi düşünüldüğünde, tümör ve metastazlarının somatostatin reseptörler pozitifliğinin belirlenmesi ve hastaların bu tedaviye uygunluğunun değerlendirilmesi amacıyla Ga-68 DOTA-TATE PET/BT taraması yapılmalıdır.

Lutesyum-177 DOTA-TATE Tedavisi Güvenli midir?

Lu-177 DOTA-TATE tedavisi alan NET hastaları, diğer kanser tedavileri ile karşılaştırıldığında,  minimal ve daha az ciddi uzun süreli yan etkiler yaşamaktadırlar.

Bu tedavide kullanılan radyasyon, direkt kanser hücrelerine zarar vermek ve onları öldürmek için tasarlanmıştır. Lu-177 DOTA-TATE’in büyük kısmı tümör dokusuna gittiğinden, sağlıklı dokulara zarar minimum düzeydedir.

Ancak radyasyon, böbrek ve kemik iliğini etkileyebileceğinden, hastalar tedavi sonrası kan testleri ile takip edilirler.

Tedaviye ile ilgili yan etkiler iki başlık altında incelenebilir:

1.Tedaviye Bağlı Muhtemel Yan Etkiler

Mide bulantısı: Genellikle sadece tedavinin verildiği gün olur.

Tümöral enflamasyon: Özellikle kemik, karaciğer veya pankreasında tümör bulunan hastalarda görülebilen ağrı artışına neden olabilir. Bu durum, genellikle tedaviyi takip eden 72 saat içinde geçer. Bunu azaltmaya yardımcı olmak için düşük doz steroid (deksametazon) kullanılabilmektedir. Bununla birlikte, normal ağrı kesici ilaçların da daha düzenli alınması faydalı olacaktır.

Semptomlarda artış: Kızarma, terleme, çarpıntı veya hırıltılı soluma gibi günlük semptomların yoğunluğunda geçici bir artışa ve mevcut ishal sıklığının artmasına neden olabilir. Bu tablo genellikle 24-48 saat içinde dengelenir. Kullanılan antidiyareik ilaç dozunun artırılması gerekebilir.

Geçici saç seyrelmesi: Bazı hastalarda görülebilebilir, Lu-177 DOTA-TATE tedavisi tamamladıktan sonra tekrar normale dönmektedir.

Halsizlik: Tedavinin her bir kürü sonrasında, birkaç hafta hissedilebilir.

2. Radyasyon Dozu ile İlgili Yan Etkiler

Her ne kadar sağlıklı normal hücreler, tümör dokusuyla karşılaştırıldığında çok düşük miktarda Lu-177 DOTA-TATE tutulumu gösterseler de, radyasyonun yan etkileri bu hücrelere de zarar verebilir.

Radyasyon, özellikle kemik iliği ve böbrekler olmak üzere, vücudun tümör dışındaki kısımlarını da kısmen etkileyebilir.

Bu, halsizlik veya tedaviden birkaç hafta sonra enfeksiyona daha yatkın olmaya neden olabilir.

Bu nedenle hastaların, her tedavi küründen sonra düzenli kan testleri yaptırmaları gerekecektir.

Sekonder miyelodisplastik sendrom ve lösemi gelişimi ise nadir olmakla birlikte bildirilmiştir.

Lutesyum-177 DOTA-TATE ve Hamilelik

Lu-177 DOTA-TATE tedavisi radyasyon içerdiğinden hamilelik durumunda kesinlikle uygulanamaz. Her Lu-177 DOTA-TATE tedavi kürüne başlamadan önce hamilelik ihtimalini dışlamak için doğurganlık yaşındaki tüm kadınlardan gebelik testi istenir. Hem erkeklere hem de kadınlara, tedavileri sırasında ve tedaviyi tamamladıktan sonra en az altı ay boyunca çocuk yapmamaları/gebe kalmamaları tavsiye edilir. Bu süre boyunca güvenilir doğum kontrol yöntemleri kullanılmalıdır.

Lutesyum-177 DOTA-TATE Tedavisi Öncesi Hazırlık

Hasta Uygunluğunun Değerlendirilmesi

NET hastaları; içerisinde onkoloji ve Nükleer Tıp Uzmanlarının da bulunduğu multidisipliner NET kurulu tarafından, Lu-177 DOTA-TATE tedavisine uygunluk ve doğru zamanlamanın kararı açısından değerlendirilmelidir.

Tedavi için potansiyel adaylar, yeterli SSTR varlığının gösterilmesi için Ga-68 DOTA-TATE PET/BT taramasından geçmelidir.

Geleneksel olarak, lezyonlardaki Ga-68 DOTA-TATE tutulum düzeyinin, karaciğer tutulumdan daha fazla olması, Lu-177 DOTA-TATE tedavisi için bir uygunluk şartı olarak kabul edilmektedir.

Aşağıda sıralanan kan testleri, tipik olarak her kürden 2 hafta önce olacak şekilde, tedavi planlamasından kısa bir süre önce kontrol edilmelidir. 

BUN  (kan üre azotu)

Kreatinin

GFR (Tahmini glomerüler filtrasyon hızı)

Serum Albümin

ALP (alkalen fosfataz)

AST (aspartat aminotransferaz)

ALT (alanin aminotransferaz)

Total bilirubin

Akyuvar sayısı

Hemoglobin (HGB)

Trombosit sayısı

Lu-177 DOTA-TATE tedavisi için önerilen laboratuvar eşik değerleri

Laboratuvar test

İlk tedaviden önceki kabul edilebilir değer

Hemoglobin

> 8 g/dL

Akyuvar sayısı

> 2.000 /mm3

Trombosit sayısı

> 70.000 /mm3

GFR

> 50 mL/dakika

Total bilirubin

≤ 3 X normalin üst sınırı

Serum albümin

> 3.0 g/dL

Somatostatin Analog (SSA) Tedavisi

NET hastalarının tedavisinde sıklıkla SSA’ları kullanılmaktadır ve tipik olarak her 4 haftada bir uzun etkili depo formunda (Sandostatin LAR vb.) uygulanır.

Lu-177 DOTA-TATE tedavisinin, SSTR bağlanmasındaki etkileşimi önlemek için, en son uzun etkili SSA tedavisinden en az 4 hafta sonra planlanması önerilir. Bu amaçla Lu-177 DOTA-TATE tedavi kürünün, uzun etkili SSA enjeksiyonundan hemen önceki günlerde uygulanması pratik bir çözüm olabilir. Kısa etkili SSA’ların kullanıldığı semptomatik hastalarda ise bu tedavi, Lu-177 DOTA-TATE uygulamasından en az 24 saat önce durdurulmalıdır. Daha sonraki SSA dozları, Lu-177 DOTA-TATE tedavisinin tamamlanmasından birkaç saat sonra uygulanabilir.

Her ne kadar, Lu-177 DOTA-TATE tedavisi sonrası hastaların 18 aya kadar SSA’larını kullanmaları önerilmekteyse de, bu öneriyi destekleyen veya çürüten net veri yoktur.

Lutesyum-177 DOTA-TATE Tedavi Süreci Nasıl İlerler?

Hasta Hazırlığı

Tercihen her iki antekubital fossada, birisi Lu-177 DOTA-TATE infüzyonu, diğeri amino asit solüsyonunun uygulanmasında kullanılmak üzere, iki ayrı damar yolu açılır. Bu mümkün değilse, iki infüzyon aynı hat üzerinden de verilebilir.

Santral venöz kateteri, premedikasyon ve amino asit solüsyonu uygulanmasında kullanılabilirse de Lu-177 DOTA-TATE için önerilen periferik intravenöz hat kullanılmalıdır.

Her iki ajanın infüzyonu sırasında da, damar yolunun açıklığı, ekstravazasyona bağlı gelişebilecek lokal ciddi reaksiyonlar açısından yakından takip edilmelidir.

Antiemetik İlaçlar

İşlemin öncesinde, hastanın bulantı ve kusma konusunda yeterince bilgilendirilmesi önemlidir.

Bulantı ve kusma, infüzyon hızının 250 mL/saat’in üzerinde olduğu durumlarda, amino asit infüzyonu  sırasında sıklıkla görülür.

Bu nedenle; 5-HT3 antagonisti (granisetron, ondansetron, palonosetron vb.), neurokinin 1 (NK1) reseptör antagonisti (aprepitant vb.) ve H2 reseptör antagonisti‘nden (famotidin vb.) oluşan bir intravenöz premedikasyon rejiminin, amino asit infüzyonundan 30 dakika önce uygulaması önerilir. Amino asit infüzyon hızı 320 mL/saat hedefine artırılırken, D2 reseptör antagonisti (domperidon vb) ilave edilmiş ek 5-HT3 antagonisti dozu gerekebilmektedir.

Deksametazon gibi steroidler, Lu-177 DOTA-TATE infüzyonundan sonra uygulanabilir.

Amino Asit Solüsyonu

Lu-177 DOTA-TATE’in proksimal renal tübüller yoluyla yeniden emilimini azaltmak ve böylece renal radyasyon dozunu azaltmak için; Lu-177 DOTA-TATE infüzyonundan önce, sırasında ve sonrasında lizin ve arginin içeren amino asit solüsyonu uygulanmaktadır.

Tedavinin amino asit solüsyonuyla birlikte uygulanması, böbreklerdeki ortalama radyasyon dozunu %47 azaltırken, ortalama beta fazlı kan klerensini %36 artırmaktadır.

Hali hazırda, doğru arginin ve lizin konsantrasyonu içeren yüksek amino asit  konsantrasyonlu ticari solüsyon mevcuttur. Ancak bu solüsyonlar, ek aminoasitlerin varlığıyla ilişkili yüksek ozmolariteye, o da infüzyon sırasında bulantı ve kusmaya neden olmaktadır.

Aminoasit asit solüsyon özellikleri

Lizin

18-24 g arasında

Arginin

18-24 g arasında

Hacim

1.5 ile 2.2 L

Ozmolarite

<1050 mOsmol

Amino asit çözeltilerinin hedef infüzyon hızı 320 mL/saate ulaşmalıdır. Tipik olarak amino asit infüzyonuna Lu-177 DOTA-TATE uygulamasından 30 dakika önce başlanır.

Lu-177 DOTA-TATE, bu hıza ulaşılıncaya kadar ya da verilmiş amino asit solüsyon miktarının toplam miktarın sekizde birini aştığı duruma kadar uygulanmamalıdır. Amino asit solüsyonu, Lu-177 DOTA-TATE ile eşzamanlı olarak infüze edilmeli ve toplam hacim uygulanana kadar, 320 mL/saat ya da  daha yüksek bir hızda infüzyona devam edilmelidir. Rutin uygulamada Lu-177 DOTA-TATE uygulamasından sonra en az 3 saat daha amino asit infüzyonuna devam edilir.

Amino asit solüsyonu infüzyonuna 100 mL/saatlik düşük bir hızda başlamak ve yavaşça artırmak (örneğin, her 15-20 dakikada bir 20-50 mL/saat) mide bulantısı veya kusma gibi yan etkilerin azaltılmasında nispeten başarılı olmaktadır.

Lu-177 DOTA-TATE dozunun azaltıldığı durumlarda, amino asit solüsyon dozu azaltılmamalıdır.

Lu-177 DOTA-TATE Uygulanması

Lu-177 DOTA-TATE infüzyonu için; yerçekimi, infüzyon pompası ya da enjektör pompası kullanılabilir.

Standard doz olarak 7.4 GBq (200 mCi) Lu-177 DOTA-TATE en az 30 dakikada infüzyon şeklinde uygulanmalı, kesinlikle bolus enjeksiyon yapılmamalıdır.

Lu-177 DOTA-TATE tedavisi sırasında antiemetiklerin, amino asit solüsyonunun ve Lu-177 DOTA-TATE’in uygulama zaman çizelgesi. Antiemetikler gerektiğinde amino asit infüzyonu sırasında tekrarlanabilir.

Yan Etkiler Nedenli Dozaj Değişiklikleri

Başlangıçta böbrek, karaciğer veya kemik iliği disfonksiyonu olan hastalar ile tedavi sırasında toksisite gelişmiş hastalarda, uygulanan Lu-177 DOTA-TATE dozlarında modifikasyona gitmek gerekebilir.

Önceden var olan toksisitesi olan hastalarda, azaltılmış uygulama dozu ya da iki kür arasında daha uzun bekleme süreleri düşünülebilir.

Kemik iliği toksisitesi, tedavi sırasında ortaya çıkan en sık yan etkidir. Birinci dereceden daha fazla miyelosupresyon gelişmiş hastalarda; kemik iliği fonksiyonunun iyileşmesine izin vermek amacıyla tedavi geciktirebilir, bir sonraki tedavi küründe daha düşük bir aktivite (örn. 3,7 GBq [100 mCi]) kullanılabilir ya da tedaviyi kalıcı olarak durdurabilir. Çoğu zaman, trombositopeni geç düzelmektedir.

Böbrek ve karaciğer toksisitesi, tedavi sırasında nadiren görülür, ancak hastalarda Lu-177 DOTA-TATE ile ilişkili toksisite geliştiğinde (örn. yüksek bilirubin veya böbrek fonksiyonunda azalma), toksisite düzelene kadar tedaviye ara verilmelidir.

Dozaj Değişiklik Önerileri

Renal fonksiyonlarında bozukluk – tedavi öncesi

  

Hafif – orta (Kreatinin klirensi 30-70 mL/dak)

Doz ayarlaması gerekmez; ancak, hastalar daha fazla toksisite riski altında olabilir. Böbrek fonksiyonları daha sık değerlendirilmeli.

Ciddi (Kreatinin klirensi <30 mL/dak) veya son dönem böbrek yetmezliği

Çalışılmamış
   

Karaciğer fonksiyonlarında bozukluk – tedavi öncesi

  

Hafif – orta

Doz ayarlaması gerekmez.

Ciddi (Total bilirubin > 3 X normalin üst sınırı ve herhangi bir AST)

Çalışılmamış
   

Trombositopeni

  

2., 3. veya 4. derece

Tam veya kısmi düzelmeye (0 ile 1. derece) kadar tedaviyi durdurun.

Düzelme olduğunda tedaviye düşük (3.7 GBq (100 mCi)) dozda devam edin.

Düşük doz sonrası ≥2. derece trombositopeni gelişmezse, bir sonraki doz için standard doza çıkın (7.4 GBq (200 mCi)).

≥2. derece trombositopeni gelişirse, 16 hafta süreyle ara verilmesi gerektiğinden, tedavi kalıcı olarak kesilir.

2., 3. veya 4. derece nüks

Tedavi kalıcı olarak kesilir.

Anemi ve nötropeni

  

3. veya 4. derece

Tam veya kısmi düzelmeye (0-2. derece) kadar tedaviyi durdurun.

Düzelme olduğunda tedaviye düşük (3.7 GBq (100 mCi)) dozda devam edin.

Düşük doz sonrası ≥3. derece anemi veya nötropeni gelişmezse, bir sonraki doz için standard doza çıkın (7.4 GBq (200 mCi)).

≥3. derece anemi veya nötropeni gelişirse, 16 hafta süreyle ara verilmesi gerektiğinden, tedavi kalıcı olarak kesilir.

3. veya 4. derece nüks

Tedavi kalıcı olarak kesilir.

Renal toksisite

  

Kreatinin klirensi <40 mL/dak VEYA

Başlangıç kreatinin klirensinden %40 azalma VEYA

Başlangıç serum kreatininden %40 artış

Tam düzelme olana kadar tedaviyi durdurun.

Tam düzelme olduğunda tedaviye düşük (3.7 GBq (100 mCi)) dozda devam edin.

Düşük doz sonrası renal toksisite gelişmezse, bir sonraki doz için standard doza çıkın (7.4 GBq (200 mCi)).

Renal toksisitesi gelişirse, 16 hafta süreyle ara verilmesi gerektiğinden, tedavi kalıcı olarak kesilir.

Hepatotoksisite

  

Total bilirubin > 3 X normalin üst sınırı VEYA

Azalmış protrombin oranının (<%70) eşlik ettiği hipoalbuminemi (<30 g/L)

Tam düzelme olana kadar tedaviyi durdurun.

Tam düzelme olduğunda tedaviye düşük (3.7 GBq (100 mCi)) dozda devam edin.

Düşük doz sonrası hepatotoksisite gelişmezse, bir sonraki doz için standard doza çıkın (7.4 GBq (200 mCi)).

Hepatotoksisitesi gelişirse, 16 hafta süreyle ara verilmesi gerektiğinden, tedavi kalıcı olarak kesilir.

Diğer hematolojik olmayan toksisiteler

Tam veya kısmi düzelmeye (0-2. derece) kadar tedaviyi durdurun.

Düzelme olduğunda tedaviye düşük (3.7 GBq (100 mCi)) dozda devam edin.

Düşük doz sonrası ≥3. derece toksisite gelişmezse, bir sonraki doz için standard doza çıkın (7.4 GBq (200 mCi)).

≥3. derece toksisite gelişirse, 16 hafta süreyle ara verilmesi gerektiğinden, tedavi kalıcı olarak kesilir.

3. veya 4. derece nüks

Tedavi kalıcı olarak kesilir.

Potansiyel Reaksiyonlar

Hormonal Kriz (Karsinoid Kriz)

Nöroendokrin hormonal krizler, hormonların veya biyoaktif maddelerin aşırı salınımından kaynaklanır ve tüm hastaların %1’inde gelişir. Tipik olarak ilk tedavi sırasında veya takip eden 2 gün içinde ortaya çıkar. Klasik klinik bulgular arasında ciltte kızarma, ishal, bronkospazm ve hipertansiyon bulunur.

Hormonal krizler, intravenöz yüksek doz somatostatin analoğu, intravenöz sıvı, kortikosteroidler ile tedavi edilir. İshal veya kusması olan hastalarda elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi de gerekebilir.

He ne kadar rutin olarak uygulanmasa da, kriz riski yüksek olan hastalarda premedikasyon önerilmektedir.

Lu-177 DOTA-TATE İnfiltrasyonu

Cilt altı infiltrasyonun önlenmesi önemlidir ve

  • Lu-177 DOTA-TATE uygulamadan önce intravenöz hat açıklığının test edilmesi,
  • Uygulama sırasında bölgenin doğrudan gözlemlenmesi ve
  • Şişme veya ağrı gelişirse hızlı müdahaleyi gerektirir.

İnfiltrasyon durumunda, Lu-177 DOTA-TATE’in dokudan temizlenmesini kolaylaştırmak için;

  • Sıcak uygulama,
  • Kompresyon,
  • Elevasyon uygulanabilir.

Radyasyon Güvenliği

Kontaminasyon

Lutesyum-177’nin 6,6 günlük yarılanma ömrü, uzun süreli kontaminasyon olasılığını artırır. Kan ve idrar, Lu-177 DOTA-TATE uygulaması sırasında ve sonrasında ana kontaminasyon kaynaklarıdır.

Lu-177 DOTA-TATE esas olarak idrarla atıldığından, tedaviden sonraki ilk 3 gün boyunca üriner kontaminasyonun önlenmesi konusuna önem verilmelidir.

Taburcu Kriteri

Toplum üyelerinin radyasyon dozunun 5 mSv’den (500 mrem) daha az olmasını sağlamak için taburcu edilirken hastaya gerekli talimatlar verilmelidir.

Ortalama alınan radyasyon dozu; tedaviden hemen sonra 1 m’deki 1,8± 0,5 mrem/saat, taburcu sırasında ise 0,9±0,4 mrem/saattir

Lu-177 DOTA-TATE Tedavisi Sonrası Radyasyon Güvenliği Önerileri

Süre

Öneriler
 

Uyuma

3 Gün

Ayrı yatakta uyunmalı, yakın temastan kaçınılmalıdır. Bebekler/çocuklar veya hamile eşler için süre uzatılmalıdır.
 

Ürinasyon

3 Gün

Her kullanımdan sonra tuvalet; kapağı kapalı ve iki kez sifon çekerek yıkanmalı, sıçramaları en aza indirmek/önlemek için idrar yaparken oturulmalı ve ayrı havlu kullanılmalıdır.
 

Genel öneriler

3 Gün

Diğer insanlarla arada en az 2 metre mesafe olmalıdır. Gerektiğinde erişkin bireyler, günde 1 saati geçmeyecek şekilde, en fazla 1 metre mesafede hastanın yanında bulunabilirler.

Toplu taşıma ve halka açık ortamları kullanım en aza indirilmelidir.

Hasta, toleransına bağlı olarak 3 gün sonra işe başlar.

Gebelik

Lu-177 DOTA-TATE tedavisi, diğer radyonüklid tedavilerde olduğu gibi hamilelik sırasında kontrendikedir. Tedavi; doğum veya hamileliğin sonlandırılmasına kadar ertelenmelidir.

Emzirme, tedavi için durdurulmalı ve son tedaviden 2,5 ay sonrasına kadar da başlanılmamalıdır. Ancak gelecekteki çocuklar güvenle emzirilebilir.

Son tedavi kürünün tamamlanmasından sonra, 6 ay boyunca kontrasepsiyon kullanılmalıdır

Toksisite

Kemik İliği Toksisitesi

3. ve 4. derece trombositopeni ve nötropeni hastaların %5’inden azında görülür ve 8 hafta içinde düzelir. Üçüncü ve 4. derece lenfopeni daha yaygındır ancak Lu-177 DOTA-TATE tedavisi ile ilişkili fırsatçı enfeksiyonlar gözlenmediğinden, nadiren klinik öneme sahiptir. En önemli uzun süreli hematolojik risk, hastaların ortalama %2-%3 oranında, tedaviden medyanda 2 yıl sonra ortaya çıkan miyelodisplastik sendrom veya akut lösemidir. Tedavi sırasında kemik iliği toksisitesini en aza indirebilmek için yapılabilecek çok da bir şey yoktur, bununla birlikte Lu-177 DOTA-TATE tedavisinden önceki kemoterapi varlığı toksisite gelişimi için olası risk faktörüdür.

Renal Toksisite

Lu-177 DOTA-TATE’in renal ekskresyonu nedeniyle, böbrekler yüksek miktarda radyasyon almaktadır. Buna karşın, böbrekleri koruma amacıyla eşzamanlı amino asitlerin uygulanması renal toksisite oranlarını oldukça düşürmektedir. Uzun süreli 3.- 4. derece renal toksisite görülme oranı ise %2’den daha azdır.

Hastalarda, renal radyasyon duyarlılığında bireysel farklıklar gözlenebilmektedir. Örneğin, uzun süredir devam eden diyabet veya hipertansiyonu olan hastalar, Lu-177 DOTA-TATE tedavisinden sonra renal toksisite gelişimi açısından, daha yüksek risk altındadırlar. Bununla birlikte, mevcut uygulama kılavuzları kullanıldığında, ciddi renal toksisite nadirdir (<% 5).

Hasta Takibi

Lu-177 DOTA-TATE tedavisinden sonra hastaların izlenmesi, tedavi planının önemli bir parçasıdır. Önerilen izleme, semptomları değerlendirmek için klinik değerlendirme ve olası tedavi sekellerinin saptanmasını, laboratuvar tetkiklerini ve görüntüleme testlerini içerir.

Klinik Değerlendirme

Primer sorumlu hekim/ekip tarafından klinik değerlendirme, ideal olarak Lu-177 DOTA-TATE tedavisinden 1 ay, 3 ay, 6 ay ve 12 ay sonra yapılmalıdır. Tedavi sonrası herhangi bir laboratuvar anormallik veya klinik semptom yoksa, hastalar primer sorumlu hekim/ekip tarafından klinik takibe devam alınabilirler. NCCN kılavuzları, klinik tabloya göre 3-12 aylık takip aralıkları önermektedir. Olası progresyonu düşündürebilecek klinik semptomların olması, karsinoid sendrom kaynaklı semptomların artması veya tedavi sonrası sekel varlığı daha yakından izlemeyi gerektirir.

Laboratuvar Testleri

Tedaviden yaklaşık 1 ay, 3 ay, 6 ay ve 12 ay sonra aşağıdaki testler yapılarak değerlendirilmelidir:

Tam kan sayımı

ALP (alkalen fosfataz)

AST (aspartat aminotransferaz)

ALT (alanin aminotransferaz)AST

Total bilirubin

Serum albümin

Serum kreatinin/GFR

Tüm kan testleri normal sınırlar içindeyse, tam bir kan sayımı ve serum kreatinin düzeyleri en az yılda bir kez ölçülmelidir. Kan testlerinde herhangi bir anormallik varsa, daha sık izleme önerilir.

Hem sekonder miyelodisplastik sendrom hem de akut lösemi, Lu-177 DOTA-TATE’in bilinen nadir toksisiteleridir. Kan testlerinde kalıcı sitopeni saptanan hastalarda, düzelme gerçekleşene kadar sıkı takip önerilir. Ayrıca, kalıcı sitopenisi olan hastalar için hematoloji konsültasyonu da düşünülmelidir.

Lu-177 DOTA-TATE tedavisinden sonra hafif-orta derecede böbrek yetmezliği olan hastalar, serum kreatinin ölçümleri ile daha yakından izlenmeyi gerektirir. Ek olarak, kalıcı veya kötüleşen böbrek yetmezliği olan hastalarda nefroloji konsültasyonu düşünülmelidir.

Lu-177 DOTA-TATE tedavisi sonrası tümör belirteçlerini takip etmek için özel bir öneri yoktur. Diğer yandan, NCCN NET kılavuzları, klinik olarak uygulanabildiğinde, her 3-12 ayda bir tümör belirteçlerinin takibini önermektedir.

Tanısal Görüntülemeler

Tanısal görüntüleme genellikle tüm tedavi kürlerinin tamamlanmasından 1-3 ay, 6 ay ve 12 ay sonra yapılmalıdır. NCCN kılavuzları hastaların, kontrastlı abdominal ve pelvik BT veya MRI ile birlikte kontrastlı veya kontrastsız toraks BT ile her 3-12 ayda bir takibini önermektedir. Karaciğer ağırlıklı hastalığı olan hastalar için öncelikle kontrastlı MR düşünülmelidir. Progresif hastalığı olan, kliniği kötüleşen veya tedavi sonrası sekel gelişen hastalarda ise daha yakın takip önerilmektedir. BT veya MR’de progresyon veya şüpheli bulgular varsa, Ga-68 DOTA-TATE PET/BT görüntülemesi düşünülmelidir.

Lu-177 DOTA-TATE tedavisi tamamlandıktan sonra yapılan ilk görüntüleme çalışmasının, psödoprogresyon ile komplike bir hal olabileceğine dikkat edilmelidir. Çünkü stabil hastalığı olan hastaların yaklaşık %10’unda, metastatik hastalık hacminde, muhtemelen radyasyona bağlı tümöral ödem nedeniyle, geçici bir artış görülebilmektedir. Bu nedenle Lu-177 DOTA-TATE tedavisi sırasında tanısal görüntüleme, nispeten agresif tümörleri olan veya klinik progresyon bulgusu olan hastalarda düşünülebilir.

Daha fazla bilgi için lütfen bizimle irtibata geçiniz.