Galyum-68 DOTA-TATE PET/BT

Endikasyon

Ga-68 DOTA-TATE PET/BT görüntülemesi, nöroendokrin tümörlü hastalarda;

1) primer tümörün lokalizasyonu,

2) inisyal evreleme,

3) yeniden evreleme,

4) mevcut tümörlerin somatostatin reseptör durumunun belirlenmesi,

5) Lu-177 Dota-Tate tedavisi planlanması,

6) tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde endikedir.

Galyum-68 DOTA-TATE PET/BT Nedir, Tümör Odağını Nasıl Gösterir?

Teranostik; görüntüleme ve tedavinin tek bir sisteme entegrasyonunu ifade eden, eş zamanlı spesifik tedavi ve tedavinin takibine izin veren bir kavram ve yeni bir tıp alanıdır.

Nöroendokrin tümörlerde, Ga-68 DOTA-TATE ile tümöral dokular yüksek duyarlılık ve özgüllükte görüntülenebilirken; Lu-177 Dota-Tate ile bu tümöral dokuların özgül ve hedefe yönelik tedavisi yapılmaktadır. Bu, teranostik uygulamalar için oldukça başarılı ve yeni bir yöntemdir.

Nöroendokrin Tümörler (NET)

NET’ler nispeten nadir görülen heterojen bir tümör grubunu kapsar ve insidansı yaklaşık 100.000’de 7.0’dir. En yaygın tip; gastroenteropankreatik (GEP) NET’lerdir ve tüm NET hastalarının %90’ından fazlasını oluşturmaktadırlar. Orijin aldıkları yerlere göre; gastrik, pankreatik, ince barsak, kolorektal ve primeri belli olmayan şeklinde sınıflandırılırlar. GEP-NET’lere ek olarak, feokromositoma, paraganglioma, medüller tiroid kanseri, Merkel hücre kanser ve bronşiyal karsinoidler de dahil olmak üzere birçok NET alt türü vardır.

Somatostatin Reseptörleri (SSTR)

Somatostatin, çoğu NET üzerinde aşırı eksprese edilen bir reseptör olan SSTR’ye bağlanarak etki eden doğal bir hormondur. SSTR’nin 5 dominant alt tipi vardır ve NET’lerde en sık eksprese olanı SSTR tip 2’dir. Oktreotid ve lanreotid gibi somatostatin analogları SSTR’lerini aktive ederek, tümör büyümesini yavaşlatarak ve tümörle ilişkili hormon salgılanmasını inhibe edererek terapötik etkilerini gösterir. SSTR’lerinin varlığı, somatostatin analoglarını Galyum-68 gibi radyoaktif elementler ile işaretleyerek “görüntülemede”; Lu-177 gibi radyoaktif elementler ile işaretleyerek de “tedavide” kullanabilme şansı doğurmuştur.

SSTR PET/BT’de Hangi Ajanlar Kullanılır?

SSTR’yi hedefleyen PET/BT görüntülemesinde kullanılmak üzere, Galyum-68 ile işaretli DOTA-TATE, DOTA-TOC ve DOTA-NOC peptitleri geliştirilmiştir. Bu peptitler görüntüleme için kullanıldığında, aralarında anlamlı bir fark yoktur. Bu ajanların tümü de SSTR tip 2’ye bağlanmakta, diğer SSTR alt tipleri için ise farklı afinite profilleri göstermektedir.

Galyum-68 DOTA-TATE PET/BT’nin Üstün Yanları Nelerdir?

Birçok bilimsel çalışmada; Ga-68 DOTA-TATE PET/BT görüntülemenin geleneksel görüntülemelerden (ör. SSTR sintigrafisi, BT, MR) daha üstün olduğu gösterilmiştir. Ga-68 DOTA-TATE PET/BT bir yandan primer tümör bölgesini saptarken, aynı zamanda, sıklıkla geleneksel görüntülemelerde yakalanamayan ek lezyonları da göstermektedir. Bu da, daha iyi evrelemeyle, yaklaşık üçte bir hastanın yönetiminde değişikliğe neden olmaktadır.

Her ne kadar Ga-68 DOTA-TATE PET/BT’nin en uygun olduğu hastalık grubu, yeterli kanıt desteği nedeniyle GEP-NET’ler ise de birçok SSTR pozitif hastalıkta da bu görüntüleme yönteminin değerli olduğu bir gerçektir. Bir klinik araştırmada, Ga-68 DOTA-TATE PET/BT görüntülemesi kullanılmasının, hastaların %70’inde, klinik yaklaşımda değişikliğe yol açtığı gösterilmiştir.

Yüksek SSTR Ekspresyonu Olan Tümörler

GEP NET, fonksiyonel/nonfonksiyonel (örn. karsinoid, gastrinoma, insülinoma, glukagonoma, VIPoma vb.)
Sempatoadrenal sistem tümörleri (feokromositoma, paraganglioma, nöroblastoma, ganglionöroma)
Medüller tiroid karsinomu
Hipofiz adenomu
Medulloblastom
Merkel hücreli karsinom
Küçük hücreli akciğer kanseri (esas olarak primer tümörler)
Menenjiom

Düşük SSTR Ekspresyonu Olan Tümörler

Meme kanseri
Melanom
Lenfomalar
Prostat karsinomu
Küçük hücreli olmayan akciğer kanseri
Sarkomlar
Böbrek hücreli karsinom
Diferansiye tiroid karsinomu
Astrositom
Ependimom

Pediyatrik Popülasyonda Galyum-68 DOTA-TATE PET/BT’nin Rolü

Ga-68 DOTA-TATE PET/BT pediatrik NET’ler için önerilen fonksiyonel görüntüleme yöntemidir. Ayrıca özellikle mIBG görüntülemesinin negatif olduğu durumlarda, nöroblastoma, paraganglioma ve feokromositomanın değerlendirilmesi için de önerilmektedir. Nörofibromatoz tip 2’si olan çocuk ve ergenlerdeki menenjiomlar da SSTR eksprese ettiklerinden Ga-68 DOTA-TATE PET/BT’de saptanabilirler.

Galyum-68 DOTA-TATE PET/BT Güvenli midir?

Tipik enjekte edilen doz olan 185 MBq (5 mCi) aktivite için tahmini toplam vücut radyasyon dozu Ga-68 DOTA-TATE için 4.8 mSv’tir ve bu doz, bilgisayarlı tomografi gibi geleneksel bir tetkik sonucu alınacak doz ile aynı seviyelerdedir. 370 MBq (10 mCi) F-FDG enjekte edilerek yapılan onkolojik PET/BT görüntülemede ise bu değer 7.0 mSv’tir.

68Ga-DOTA-peptitlerinin uygulanması ile ilişkili herhangi bir yan etki bildirilmemiştir.

Enjekte edilen peptit (Ga-68 DOTA-TATE) miktarı 50 μg’den azdır ve bu miktarlarda klinik olarak anlamlı farmakolojik etki görülmemektedir.

Ga-68 DOTA-TATE PET/BT, bebeklerde, çocuklarda ve genç yetişkinlerde de güvenli bir görüntüleme yöntemidir.

Emziren hastalarda, bebeğin aldığı radyasyon dozunu en aza indirmek için, Ga-68 DOTA-TATE enjeksiyonu sonrası 12 saat boyunca emzirme kesilmeli ve anne sütü pompayla sağılarak atılmalıdır.

Galyum-68 DOTA-TATE PET/BT Kimlere Uygulanır?

Klasik Endikasyonlar

Primer tümörün lokalizasyonunda: Metastatik hastalığı bilinen hastalarda primer odağın saptanması.
İlk evrelemede: Histopatolojik tanı sonrası metastatik odakların araştırılması.
Yeniden evrelemede: Bilinen NET’i olan hastalarda rezidüel, nüks veya ilerleyen hastalığın saptanması.
Tümöral SSTR durumunu belirlemede: Görsel veya maksimum SUV gibi yarı kantitatif parametrelerin kullanılması (SSTR pozitif tümörü olan hastaların oktreotid tedavisine yanıt verme olasılığı daha yüksektir.)
Lu-177 Dota-Tate tedavisi planlanmasında: Metastatik hastalığı olan hastaların seçilmesi.
Tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde: Reseptör durumundaki değişikliğin her zaman tedaviye yanıt göstermediği bilinmeli ve reseptör kaybının eşlik ettiği dediferansiyasyon dikkate alınmalıdır.

Galyum-68 DOTA-TATE PET/BT Kullanımında Diğer Klinik Senaryolar

Planlanan cerrahiden önce yeniden evrelemede: örn. cerrahi sitoredüksiyon
Endoskopik veya perkütan biyopsiye uygun olmayan NET şüpheli kitlelerin değerlendirilmesinde: örn. ileal lezyon, hipervasküler pankreatik kitle, mezenterik kitle
Ağırlıklı olarak Ga-68 DOTA-TATE PET/BT’de saptanan NET’lerin izleminde
Biyokimyasal bulguları ve NET semptomları olan, ancak geleneksel görüntülemeleri negatif ya da histopatolojk NET tanısı bulunmayan hastaların değerlendirilmesinde

Tümör Derecesi ve Görüntüleme Yönteminde Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar

NET’ler tümör agresifliklerine göre çeşitlenir ve histolojik değerlendirme ile kategorize edilir. Sınıflandırma, tümör bölgesine veya kökenine göre değişir. Gastroenteropankreatik NET’ler tipik olarak Ki-67 proliferasyon indeksi veya mitotik sayım baz alınarak sınıflandırılır. İyi diferansiye (G1 ve G2) NET’ler nispeten yavaş seyirlidir ve metastatik hastalık varlığında bile yıllarla ifade edilen bir prognozdan bahsedilebilir. Yüksek dereceli (G3) kötü diferansiye nöroendokrin karsinomlar tipik olarak çok daha agresiftir ve tanı anında neredeyse her zaman metastatiktir. Yüksek dereceli NET’lerde SSTR pozitifliği değişkendir ve sıklıkla 18F-FDG PET/BT bu hastalarda daha iyi performans gösterir. Ga-68 DOTA-TATE PET/BT ise “iyi diferansiye G3 tümörü” alt tiplerinde pozitif olabilir ve Ga-68 DOTA-TATE PET/BT ile görüntüleme PRRT’ye aday olan hastaların bulunmasında yardımcı olabilir.

GEP NET Klasifikasyonu

Diferansiyasyon	Derece	Ki-67	Proliferasyon Hızı	SSTR Pozitifliği
İyi diferansiye	düşük-G1	<%3	<2 mitoz/10hpf	+++
	orta-G2	%3-20	2-20 mitoz/10hpf	++
Kötü diferansiye	yüksek-G3	>%20	>20 mitoz/10hpf	Değişken

Galyum-68 DOTA-TATE PET/BT Öncesi Hazırlık

Randevu sırasında ilgili personel tarafından işlem ve hasta hazırlığı hakkında ayrıntılı bir açıklama yapılır.

Olası SST reseptör blokajından kaçınmak için, hastaların “soğuk” oktreotid tedavisini bırakmaları (mümkünse ve kontrendike değilse) bazı uygulayıcılar tarafından önerilmektedir. Tedavinin kesilmesi ile Ga-68 DOTA-TATE PET/BT arasındaki zaman aralığı kullanılan ilaçların türüne bağlıdır. Kısa ömürlü moleküller için 1 gün yeterliyken, uzun etkili analoglar için 3-4 hafta beklenmesi önerilmektedir. Bununla birlikte birçok merkezde PET/BT taramasından önce oktreotid tedavisi kesilmemektedir. Bu durumda en iyi seçenek, PET/BT çalışmasını, planlanan aylık uzun-etkili oktreotid dozundan hemen önce yapmak olacaktır.

Enjeksiyondan önce açlık gerekmemektedir.

Görüntülerin optimal yorumlanması için yararlı olan tüm bilgiler Nükleer Tıp Hekimi tarafından incelenir:

Şüphelenilen veya bilinen primer tümöre yönelik öykü
Fonksiyonel semptomların varlığı/yokluğu
Laboratuvar test sonuçları (hormon veya tümör marker seviyeleri)
Diğer görüntüleme yöntemlerinin sonuçları (BT, MR, ultrasonografi, düz radyografi)
Son biyopsi, cerrahi, kemoterapi, radyoterapi veya radyonüklid tedavinin tarihi
Son SST analogları (oktreotid) tedavisinin tarihi

Galyum-68 DOTA-TATE PET/BT İşlemi Nasıl Uygulanır?

Uygulanan 68Ga-DOTA Peptit Dozu (DOTA-TOC, DOTA-NOC, DOTA-TATE)

Önerilen aktivite, 100 ila 200 MBq arasında değişmektedir.

Kaliteli bir görüntü elde etmek için önerilen minimum aktivite 100 MBq’dir.

Pediyatrik hastalarda aktivite azaltılmaktadır. Pediyatrik hastalarda önerilen doz; 2 MBq (0.054 mCi)/kg vücut ağırlığı ve maksimum 200 MBq (5.4 mCi)’dir.

Enjekte edilen 68Ga DOTA peptit miktarı 50 μg’den az olmalıdır. Bu miktarlarda klinik olarak anlamlı farmakolojik etki beklenmemektedir.

Görüntüleme

PET/BT kullanılarak, tercihen enjeksiyondan sonra 60. dakikada, baş ile bacak ortasını içine alan, tüm vücut taraması şeklinde görüntü elde edilir.

68Ga-DOTA Peptitlerin Fizyolojik Biyodağılımı

68Ga-DOTA peptitler hızla kandan temizlenir ve enjeksiyondan 4 saat sonra serum veya idrarda hiçbir radyoaktif metabolit saptanmaz. Atılımın tamamına yakını böbrekler yoluyla gerçekleşir [18].

SSTR ekspresyonu gösteren organlar;

Karaciğer

Dalak

Hipofiz

Tiroid

Böbrekler

Adrenal Bezler

Tükürük Bezleri

Mide Duvarı

Bağırsak

Pankreas; SST reseptörü 2, özellikle pankreas adacık hücrelerinde (en sık pankreas başında bulunur) yoğun olarak bulunmakta ve fokal tümör dokusunu taklit edebilmektedir.

Prostat bezi ve meme glandüler dokusu, yaygın düşük-dereceli 68Ga-DOTA peptit tutulumu gösterebilir.

Görüntü Değerlendirme

Normal biyolojik dağılım ve anormal tutulumlar Nükleer Tıp hekimi tarafından görsel olarak değerlendirilir. 68Ga-DOTA peptitleri fizyolojik olarak tutmayan yapılarda, bu peptitlerin birikimi veya arka plan aktivitesinden daha yüksek birikimler patolojik olarak kabul edilebilir. Karaciğer tutulumuna kıyasla daha yüksek 68Ga-DOTA peptit tutulumu artmış SSTR ekspresyonunu gösteren pozitif bir bulgudur ve maligniteye işaret eder. Orta şiddette, fokal olmayan segmenter nitelikli bağırsak tutulumları ise patolojik değildir. Pankreasta ise değişken fizyolojik 68Ga-DOTA peptit tutulumu gözlenir ve en sık pankreas başında olmak üzere fokal tutulumlar gözlenebilir.

Olası Hata Kaynakları

Dalakta (ve varsa aksesuar dalakta), böbreklerde ve hipofizde yoğun fizyolojik Ga-68 DOTA-TATE tutulumu görülür. Tiroid ve tükürük bezleri hafifçe görülebilir.

Pankreasta “SST reseptörü 2’nin fizyolojik varlığı” nedeniyle değişken tutulum sıklıkla bulunur.

Oktreotid tedavisi veya endojen SST üretimi (tümör tarafından) tümör saptamasına (tümör saptanabilirliğinin azaltılması veya artırılması) etki edebilir.

Değişken tümör diferansiyasyonu ve SST reseptör alt tiplerinin heterojen ekspresyonu, Ga-68 DOTA-TATE afinitesini ve dolayısıyla teşhis performansını etkileyebilir.

Ga-68 DOTA-TATE PET/BT ile ilgili pozitif bulgular, malign hastalıktan ziyade SST reseptörlerinin artmış yoğunluğunu yansıtır. Tutulum malign tümörler için spesifik değildir. Pozitif sonuçlarda, yüksek SSTR varlığı ile karakterize; menenjiyom, inflamasyon bölgelerindeki aktive lenfositler gibi diğer olası durumların da değerlendirilmesi gerekir.

Daha fazla bilgi için lütfen bizimle irtibata geçiniz.