Ga-68 PSMA PET/BT

Ga-68 PSMA PET/BT;

Endikasyon

1) Yüksek riskli hastalıkta cerrahi işlem ya da radyoterapi planlaması öncesi primer evrelemede,

2) Radikal prostatektomi sonrası devam eden PSA yüksekliği veya radikal prostatektomi/radyoterapi sonrası gelişen PSA nüksü olan hastalarda tümör dokusunu göstermede,

3) Tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde endikedir.

Galyum-68 PSMA PET/BT Nedir?

Teranostik tıp dünyasında yeni gelişmekte olan bir alandır. Tümöre özgül bir ilaç ile görüntüleme yaparak saptanan tümör ve metastazlarının, nereye gideceği-ne kadar gideceği ve hastalıklı dokuyu etkileme gücü önceden bilinen yine özgül bir ilaç ile tedavi edilebildiği bir yaklaşımdır. Bu yaklaşım, geleneksel tıptan kişiye özgü çağdaş tıp uygulamalarına geçiş yapılmasını sağlamaktadır.

Prostat kanserinde, bir yandan Ga-68 PSMA PET/BT ile prostat kanserine ait tümöral dokular yüksek duyarlılık ve özgüllükte görüntülenebilmekte, diğer yandan Lu-177 PSMA ile bu tümöral dokuların özgül ve hedefe yönelik tedavisi yapılabilmektedir. Bu, teranostik uygulamalar için oldukça başarılı ve yeni bir yöntemdir.

Metastatik prostat kanserinde standart görüntüleme, geleneksel olarak MR, BT ve tüm vücut kemik sintigrafisi/taramasını içermektedir. Ancak bu görüntüleme yöntemlerinin duyarlılığı, özellikle oligometastatik durumda ve düşük PSA seviyelerinde oldukça düşüktür. Standart görüntülemeler için diğer yandan özgüllükte de sınırlılıklar bulunmaktadır. Öyle ki, BT’deki benign lenf düğümü büyümeleri ya da kemik sintigrafisindeki benign kemik lezyonları, metastaz yönünde hatalı değerlendirmelere neden olmaktadır. Bu sınırlılıklar nedeniyle, prostat kanserli hastalar için yeni görüntüleme modalitelerine ihtiyaç duyulmaktadır.

Prostat spesifik membran antijeni (PSMA), prostat hücrelerinin hücre yüzeyinde eksprese edilen bir transmembran proteindir ve PSMA’nın, artan hücre displazisi ile ekspresyonu da arttığı bilinmektedir. Prostat kanseri için doğrulanmış iyi bir hedef olan PSMA’ya bağlanabilen birçok küçük molekül geliştirilmiştir. Bunlardan bazıları da Galyum-68 başta olmak üzere radyoaktif elementler ile işaretlenerek Nükleer Tıp’ta, özellikle de PET/BT görüntülemesinde kullanılmaya başlanmıştır.

Mevcut bilimsel kanıtlara bakıldığında, Ga-68 PSMA PET/BT’nin klinik karar vermeyi önemli ölçüde etkilediği görülmektedir. Tabii ki bunda Ga-68 PSMA PET/BT’nin alternatif tekniklere kıyasla üstün duyarlılık ve özgüllük değerlerini sağlayarak prostat kanserinde, küçük hacimli metastazları erken ve doğru saptamanın önemi büyüktür.

Galyum-68 PSMA PET/BT Tümör Odağını Nasıl Gösterir?

Ga-68 PSMA PET/BT, prostat kanserini, artmış prostata özgü membran antijeni (PSMA, glutamat karboksipeptidaz II) ekspresyonu varlığıyla görüntüleyen noninvazif bir görüntüleme yöntemidir. PSMA, özellikle tüm prostat dokusunda bulunan bir transmembran proteindir ve PSMA ekspresyonu en çok prostat kanserinde olmak üzere, farklı malignitelerde görülmektedir. Prostat adenokarsinomlarının neredeyse tüm primer ve metastatik lezyonları PSMA ekspresyonu göstermektedir. İmmünohistokimyasal çalışmalar, de-diferansiye, metastatik veya hormona dirençli hastalık durumunda PSMA ekspresyonunun arttığını ve ekspresyon seviyesinin hastalık için önemli bir prognostik gösterge olduğunu göstermiştir.

68Ga, sıklıkla Germanyum-68/Galyum-68 jeneratör sistemlerinden elde edilen, fiziksel yarı ömrü 67.63 dakika olan radyoaktif bir elementtir. PSMA-11, PSMA-617 ve PSMA-I&T gibi 68Ga ile kompleks yapan düşük molekül ağırlıklı PSMA ligandları PET/BT görüntülemesi için özel hazırlanmış olup, tüm bu radyoligandlar tümör dokusunu saptamada benzer özelliklere sahiptir.

Galyum-68 PSMA PET/BT Kimlere Uygulanır?

Varolan bilimsel veriler Ga-68 PSMA PET/BT görüntülemesini, özellikle prostat kökenli kanser odaklarının belirlenmesi amacıyla kullanımını desteklemektedir. Bu yöntemle; BT, MR ve kemik sintigrafisi gibi geleneksel görüntüleme metotları ile saptanamamış küçük metastazlar bile görüntülenebilmektedir. Ga-68 PSMA PET/BT başlıca şu amaçlar için kullanılmaktadır:”

Avrupa Üroloji Derneği Perspektifi

Prostat kanserinde Ga-68 PSMA PET/BT görüntülemesi, çok düşük serum PSA seviyelerindeki biyokimyasal nüksün belirlenmesi için, “Avrupa Üroloji Derneği Prostat Kanseri Kılavuzu” gibi, büyük klinik kılavuzlarda yerini almaya başlamıştır.

Biyokimyasal nüks hastalarında görüntüleme; uzak metastazların saptanmasında ve lokal nüksün saptanması ve lokalizasyonunda rol oynama potansiyeline sahiptir. Biyokimyasal nüks varlığında, metastazların erken saptanması, hem primer radyoterapi sonrası hem de radikal prostatektomi sonrası klinik olarak son derece önemlidir. Primer radyoterapi sonrası lokal nüks için yapılacak kurtarma tedavileri önemli morbiditeye neden olacağından, bu hastalarda yararsız kurtarma tedavilerinin olası morbiditesinden kaçınmak için metastatik hastaların mümkün olan en yüksek duyarlılıkta saptanması gereklidir. Diğer yandan, kemik taraması ve MRI ile standart görüntüleme, PSA’sı 2 ng/mL’nin altında olan radikal prostatektomili erkeklerde düşük lezyon saptama oranına sahiptir. Bununla birlikte, Ga-68 PSMA PET/BT’nin radikal prostatektomi sonrası bu hasta grubunda da, rezidüel kanseri göstererek kurtarma radyoterapisi planlamasına rehberlik edebileceği gösterilmiştir.

Kanıtlar, Ga-68 PSMA PET/BT’nin lenf nodu ve kemik metastazlarını saptamada, klasik kemik sintigrafisi ve abdominopelvik BT’den çok daha duyarlı olduğunu göstermektedir.

Klinik olarak anlamlı PSA relapsı: Tedavi başarısızlığını tanımlayan PSA düzeyi, uygulanan primer tedaviye (radikal prostatektomi veya primer radyoterapi) bağlı olarak değişir. Radikal prostatektomiden sonra, metastazı en iyi tahmin eden PSA eşik değeri > 0.4 ng/mL’dir. Bununla birlikte, ultra duyarlı PSA testine erişim ile bu seviyenin çok daha altındaki PSA artışları saptanabilmektedir. Primer radyoterapiden sonraki başarısızlığının tanımı ise tedavi sonrası (nadir) PSA değerinden bağımsız olarak, nadir PSA değerinden > 2 ng/mL’den daha yüksek PSA artışıdır.

Avrupa Üroloji Derneği Prostat Kanseri Kılavuzu’na 2019’da eklenen değişiklikler sonrasında, “biyokimyasal nüksü olan hastalarda görüntüleme talimatları” başlığı altında bulun PSMA PET/BT endikasyonları şöyledir:

Radikal prostatektomi sonrası devam eden PSA yüksekliği saptanan hastalarda

Metastatik hastalığı dışlamak için, devam eden PSA > 0.2 ng/mL olan erkeklere Ga-68 PSMA PET/BT taraması yapın.

Radikal prostatektomi sonrası, prostat spesifik antijen (PSA) nüks saptatan hastalarda

PSA seviyesi > 0,2 ng/mL ise ve görüntüleme sonuçları, sonraki tedavi kararlarını etkileyecekse Ga-68 PSMA PET/BT yapın.

Radyoterapi sonrası PSA nüksü olan hastalarda

Küratif kurtarma tedavisi için uygun hastalarda Ga-68 PSMA PET/BT yapın.


EANM/SNMMI Perspektifi

Ga-68 PSMA PET/BT’nin farklı klinik durumlarda (tedavi öncesi ilk evreleme, farklı primer tedaviler sonrası yeniden evreleme, ilerlemiş hastalık gibi), prostat kanserli hastaların evrelenmesi ve yönetimi üzerine etkilerine bakıldığında, Ga-68 PSMA PET/BT öncesi hekimi tarafından belirlenmiş hastalık evresinin, olguların %69’unda Ga-68 PSMA PET/BT sonrası değiştiği görülmektedir. Bu değişiklik %38 olguda “upstaging”, %30 olguda ise “downstaging” şeklindedir. Bu değişim tüm klinik senaryolar için geçerlidir ve beklendiği gibi, evreleme üzerindeki en düşük etki, cerrahi sonrası serum PSA seviyeleri ≤0.2 ng/mL olan olgularda saptanmıştır (%31, tümü de “downstaging”).

Ga-68 PSMA PET/BT’nin, farklı klinik durumdaki prostat kanseri hastalarının tedavi yaklaşımı üzerindeki etkisine baktığımızda ise olguların %57’sinde tedavi yaklaşımında değişikliğe neden olduğu görülmüştür. Olgularda en sık görülen değişim, sistemik tedaviden fokal tedaviye geçiş (%16) ve fokal tedavilerdeki değişiklik (%10) şeklinde olmuştur.

Nüks Prostat Kanserinde Tümör Dokusunun Gösterilmesi

Nüks bölgesini tanımlamak ve muhtemelen kurtarma tedavisine yönlendirmek amacıyla,  PSA değeri 0,2 ile 10 ng/mL arasında olan hastalarda önerilmektedir. Daha kısa PSA ikiye katlanma süreleri (doubling time, PSADT) olan ve daha yüksek başlangıç Gleason skorları olan hastalarda ise Ga-68 PSMA PET/BT ile daha yüksek duyarlılığa ulaşılmaktadır. Artık bu düşük PSA seviyelerinde konvansiyonel görüntülemenin (BT, MR, kemik sintigrafisi) oldukça yararsız olduğu anlayışına sahibiz.

Radikal prostatektomi sonrası farklı artmış PSA seviyelerinde, Ga-68 PSMA PET/BT’nin pozitiflik oranları şu şekilde özetlenebilir.

PSA düzeyi (ng/mL)

Pozitif Ga-68 PSMA PET/BT oranı

0 – 0.19

%33

0.2 – 0.49

%42

0.5 – 0.99

%59

1 – 1.99

%75

>2 

%95

Nüks yeri

Pozitif Ga-68 PSMA PET/BT oranı

Prostat yatağı

%27

Lenf nodu – pelvik

%40

Lenf nodu – ekstraprostatik

%21

Kemik

%30

Distal organ

%10

PSA ikiye katlanma süreleri (PSADT) ile pozitif PET/BT PSMA oranları arasında da sıkı bir korelasyon vardır. Şöyle ki:

PSADT

Pozitif Ga-68 PSMA PET/BT oranı

Uzun (>6 ay)

%64

Kısa  (<6ay)

%92

Yüksek Riskli Hastalıkta Cerrahi Prosedür ya da Radyoterapi Planlaması Öncesi Primer Evreleme Yapılması

Yüksek riskli hastalığı olan hastalarda (Gleason skoru >7, PSA >20 ng/mL, klinik evre T2c – 3a) lenf nodu ve kemik metastazı olasılığı artmıştır.

Birçok çalışmada, primer evrelemede Ga-68 PSMA PET/BT’nin, metastaz saptamada BT, MR veya kemik taramasına kıyasla üstün olduğu gösterilmiştir. BT veya MR ile anatomik olarak saptanamamış lenf nodu metastazlarının saptanması da hasta yönetimini önemli ölçüde etkileyebilmektedir. Ancak Ga-68 PSMA PET/BT ile birlikte gelen gelişmiş duyarlılığın genel sağ kalım üzerindeki etki henüz yanıt beklemektedir. Ayrıca ön veriler, Ga-68 PSMA PET/BT’nin kemik metastazlarını saptamada da daha doğru sonuçlar verdiğini  göstermiştir. Bununla birlikte, lokal tümörün tanımlanmasında, Ga-68 PSMA PET/BT pelvik MR’ın yerini alamamaktadır.

Yeni Klinik Endikasyonlar

PSMA hedefli radyoligand (Lu-177 PSMA) tedavisi öncesi ve tedavisi sırasında evreleme (esas olarak metastatik kastrasyona dirençli prostat kanserinde) Lu-177 PSMA vb. hedefe yönelik tedavi öncesi görüntüleme (örn. Lu-177 PSMA), tümöral PSMA ekspresyonun varlığını ve yoğunluğunu belirlemek için çok önemlidir. Hedef lezyonlardaki düşük PSMA ekspresyonu, radyoligand tedavisi için de kontrendikasyondur. Dikkat edilmesi gereken bir diğer nokta da Ga-68 PSMA PET/BT’nin prostat kanserli hastaların yaklaşık %5’i kadarında yanlış negatif sonuç verdiğidir. Ayrıca, ileri dönem metastatik kastrasyona dirençli prostat kanseri hastalarında, metastazların (başlıca karaciğerde) PSMA ekspresyonunu kaybedebileceği de bildirilmiştir.

Önceki Biyopsisi Negatif Ancak Prostat Kanseri Şüphesi Yüksek Hastalarda Biyopsiye Kılavuzluk

İlk veriler prostat kanseri şüphesi yüksek olan hastalarda, Ga-68 PSMA PET/BT’nin, tekrarlanan biyopsilere kılavuzluk etmede değerli olabileceğini göstermektedir. Bu durumda tercihen Ga-68 PSMA PET/BT görüntüleri multiparametrik MRI ile birleştirilmelidir.

Metastatik Prostat Kanserinde Sistemik Tedaviye Yanıtın Değerlendirilmesi

Tedaviye yanıtın anatomik değerlendirilmesinde RECIST 1.1’in yeri, ölçülemeyen lenf nodu ve sklerotik kemik metastazlarının yüksek prevalansı nedeniyle kısıtlıdır. Kemik taraması ise tedavi sonrası gelişen alevlenme (flare) fenomeni nedeniyle hatalı değerlendirmeye neden olabilmektedir. Böyle bir ortamda sistemik hastalığın izlenmesi Ga-68 PSMA PET/BT için potansiyel bir uygulama alanı haline gelebilir. Bununla birlikte, Ga-68 PSMA PET/BT’nin şu an için diğer yöntemlerin sınırlamalarının üstesinden gelip gelmediği ve daha üstün olduğu henüz kanıtlanamamıştır.

PSMA PET/BT Progresyon (PPP) Kriterleri

Progresyon Kriterleri

Açıklama

≥2 yeni PSMA pozitif lezyon

≥2 yeni PSMA pozitif uzak lezyon saptanması

1 yeni PSMA pozitif lezyon

1 yeni PSMA pozitif lezyonun saptanması artı uyumlu klinik ve/veya laboratuvar veri varlığında, Ga-68 PSMA PET/BT sonrası 3 ay içinde biyopsi veya korelatif görüntüleme ile konfirmasyon önerilir, ancak şart değil. 

Yeni lezyon yok ancak boyut artıyor

Boyut veya PSMA tutulumunda ≥30 artışın saptanması artı uyumlu klinik ve/veya laboratuvar veri varlığında, Ga-68 PSMA PET/BT sonrası 3 ay içinde biyopsi veya korelatif görüntüleme ile konfirme edilmelidir.

Farklı Tedaviler İçin Özel Öneriler

Ga-68 PSMA PET/BT ile tedaviye yanıtın değerlendirildiği durumlarda, kemoterapi için 4 hafta, radyoterapi için 8 hafta beklenilmesi önerilir. Cerrahi sonrasında ise daha da uzun süre beklemek gerekebilir. Önerilen bu zaman aralıkları, prospektif verilerin olmamasına karşın sıklıkla klinik rutinde uygulanmaktadır. Aslında Ga-68 PSMA PET/BT görüntüleme için gerekli olan güvenilir zaman aralığı şu an için bilinmemektedir.

Hayvan deneyleri ve insan çalışmalarında görüldüğü gibi ADT, yanlış pozitif bulgulara yol açabilecek aşırı PSMA ekspresyonu ile sonuçlanabilmektedir. Ancak ADT diğer yandan da gerçek pozitif bulguların sayısını artırabilmektedir. ADT ve AR-hedefli tedavilerin Ga-68 PSMA tutulumu üzerindeki etkisi, tedavinin başlamasından hemen sonra çok daha belirgindir. Bu nedenle, Ga-68 PSMA PET/BT ile ADT yanıtının değerlendirilmesi, tedavinin başlamasından sonra en erken 4-8 hafta sonra yapılmalıdır.

PSMA tedavisi yanıtını değerlendirmek için Ga-68 PSMA PET/BT kullanımı hakkında sınırlı data mevcuttur (örn.Lu-177 PSMA-617 ile). Bununla birlikte ön veriler PSMA PET/BT Progresyon (PPP) kriterlerinin bu durumda da uygulanabileceğini göstermektedir.

SGK Perspektifi

Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) EK-2/D-1’de, Ga-68 PSMA PET/BT’in prostat kanserli hastalarda kullanım endikasyonu şu şekildedir: 

Evreleme

Gleason skor 7 veya üstü olan ve diğer görüntüleme yöntemlerinde (Kemik Sintigrafisi, BT, MR vb.) şüpheli lezyon bulunması durumunda, sadece 3. basamak resmi sağlık hizmet sunucularında* yapılması halinde ödenir.

*Üçüncü basamak resmi sağlık kurumu; Sağlık Bakanlığına bağlı eğitim ve araştırma hastaneleri ve özel dal eğitim ve araştırma hastaneleri ile bu hastanelere bağlı semt poliklinikleri, üniversite hastaneleri ile bu hastanelere bağlı sağlık uygulama ve araştırma merkezleri, enstitüler ve semt poliklinikleri.

Galyum-68 PSMA PET/BT Güvenli midir?

Ga-68 PSMA bir kontrast madde değildir ve uygulama sırasında herhangi bir yan etki (alerjik reaksiyonlar, deri döküntüsü, kızarıklık, bulantı, kusma vb.) beklenmemektedir. Bununla birlikte beraberinde damardan kontrast madde uygulandığı özel durumlarda, kontrast alerjisi ve diğer yan etkiler açısından dikkatli olunmalıdır.

Ga-68, sadece 68 dakika gibi çok kısa bir yarı ömre sahiptir ve ilaç uygulandıktan en geç 6 saat sonra, vücuttaki radyasyon doğal seviyeye geri dönmektedir. Bu nedenle, ilaç verilmesini takiben ilk 6 saat küçük çocuklarla ve hamile kadınlarla temastan kaçınılması gerekir.

Ga-68 PSMA PET/BT işlemi sonucu alınacak radyasyon dozu yaklaşık 5mSv’tir ve bu doz, bilgisayarlı tomografi gibi geleneksel bir tetkik sonucu alınacak doz ile aynı düzeydedir.

Galyum-68 PSMA PET/BT Öncesi Hazırlık

Ga-68 PSMA PET/BT Tetkik İstemi

Ga-68 PSMA PET/BT tetkik istemi; hastanın tanı, risk grubu ve onkolojik geçmişini kapsayan kısa bir özeti de içermelidir. 

Hasta dosyası incelenmesinde dikkate alınacak hususlar şöyledir:

  • Görüntüleme endikasyonu
  • Prostat kanserine özgü öykü:

a. Primer kanser

-PSA ve Gleason skoru

b. Biyokimyasal nüks

-PSA ve PSA kinetiği

-Önceki tedaviler (örn. prostatektomi, radyoterapi)

c. Güncel prostat kanseri ilaç tedavileri: Androjen deprivasyon tedavisi (ADT, antiandrojen tedavi, kastrasyon tedavisi) veya diğer androjen reseptörü hedefli tedaviler. Yakın geçmişte kemoterapi, Radyum-223 veya PSMA hedefli radyoligand tedavisi öyküsü.

d. Hastalıkla ilişkili semptomlar (kemik ağrısı, sık idrara çıkma, noktüri, hematüri, dizüri, iktidarsızlık, erektil disfonksiyon veya ağrılı boşalma)

       e. Önceki görüntüleme bulguları

  • Hastalık ile ilişkili komorbiditeler

        a. Prostat dışı maligniteler

      b. Alerjiler

        c. Böbrek yetmezliği

Hasta Hazırlığı

Hastaların işlem için aç olması gerekmez ve tüm ilaçlarını kullanabilirler. Preklinik veriler, kastrasyona dirençli prostat kanserinde ve ADT altında PSMA ekspresyonunun arttığını göstermektedir. Bununla birlikte, ADT’nin Ga-68 PSMA PET/BT performansı üzerindeki klinik etkisini değerlendirebilmek için daha fazla veriye ihtiyaç vardır. Hastalar görüntülemeden önce iyi hidrasyon yapılmalıdır, bunun için görüntülemeden 2 saat önce 500 mL su oral alımı yeterli olacaktır. Görüntülemeden hemen önce işemeyle mesanenin boşaltılması gerekmektedir. Buna rağmen, bazı durumlarda, üriner sistemde yüksek aktivite kalmakta ve PET/BT’de “halo artefaktına” yol açabilmektedir. Üreterlerdeki aktivite yanlış pozitif bulgulara yol açabilir. Bu durumda Furosemid uygulaması (20 mg, i.v, Ga-68 PSMA’nın i.v. uygulanmasından hemen önce ya da sonra) özellikle yararlı olabilir.

Galyum-68 PSMA PET/BT Nasıl Uygulanır?

PET/BT görüntülemesi, Ga-68 PSMA’nın 1.8-2.2 Mbq/Kg (0.049 – 0.060 mCi/Kg) dozunda i.v. bolus enjeksiyonu sonrası yaklaşık 60. dakikada yapılır. Birinci saat görüntülemede arada kalınan olgularda, 3. saate kadar geç görüntü alınması üretere veya mesaneye yakın lezyonların tanımlanmasında veya düşük PSMA ekspresyonu gösteren lezyonlarda yardımcı olabilir.

Ga-68 PSMA PET/BT- görüntü elde etme ve rekonstrüksiyon için protokol örneği:

Hasta hazırlığı 

Görüntülemeden 2 saat önce 500 mL su oral alımı

Aktivite/Uygulama

1.8-2.2 Mbq/Kg, i.v., ardından serum fizyolojik ile yıka

Eşzamanlı ilaç

Furosemid (20 mg, i.v.)

Uptake (tutulum) zamanı

60 dakika (kabul edilebilir aralık: 50 ila 100 dakika)

Hasta pozisyonu

Kollar baş üstünde, sırt üstü uzanarak

BT Protokolü

FOV: kafa tabanından uyluk ortasına kadar;

Faz: portal venöz (kontrast maddeden 80 saniye sonra, 1.5 mL/Kg

PET/BT Protokolü

FOV: uyluk ortasından kafa tabanına kadar, yatak pozisyonu başına 3-4 dk.


Raporlama

PSMA Tutulum Yeri, Yaygınlığı ve Yoğunluğunun Tanımlanması

Genel gözden geçirmede, prostat bezi/yatağı, seminal veziküller, bölgesel ve uzak lenf düğümleri, kemikler, akciğerler ve karaciğere öncelikle dikkat edilmelidir. İstem formunda yer alan semptomlarla ilişkili olabilecek bölgelere de özel dikkat gösterilmelidir. Yarı kantitatif değerlere (maksimum SUV) ek olarak, lezyonların Ga-68 PSMA tutulum düzeyleri; arka plan tutulumla kıyaslanarak, düşük, orta veya yoğun olarak bildirilir. Tümöral lezyonlar genellikle komşu arka plandan daha yüksek Ga-68 PSMA tutulumu gösterirler. Ga-68 PSMA tutulumunun saptanabildiği her bölge için, BT’de karşılık geldiği lezyon da rapor edilmelidir.

Normal Tutulum Ve Önemli Tuzaklar

Aşağıdaki dokularda normal ve değişken düzeylerde PSMA tutulumu görülebilmektedir:

  • Fizyolojik
  • Gözyaşı bezleri
  • Tükürük bezleri
  • Karaciğer
  • Dalak; splenosis ve aksesuar dalak dahil
  • İnce bağırsak ve kolon
  • Böbrekler
  • Otonom sinir sistemi ganglionları, en sık lomber olmak üzere servikal, stellat, çölyak ve sakral ganglionlar
  • Radyoligandın üriner sistemden ekskresyonu, üreter, mesane
  • Benign patolojiler
  • Granülomatöz hastalıklar; sarkoidoz, Wegener granülomatozu, tüberküloz, antrakoslikozis
  • Benign kemik hastalıkları; fibröz displazi, iyileşen kırık, Paget hastalığı
  • Benign nörojenik tümörler; schwannoma ve diğer periferik sinir kılıfı tümörleri, meningioma
  • Benign yumuşak doku patolojileri; jinekomasti, hemanjioma, desmoid tümör, intramusküler miksoma, psödoanjiomatöz stromal hiperplazi
  • Malign tümörler
  • Multiple myelom
  • Tiroid kanseri; medüller, papiller, foliküler
  • Meme kanseri
  • Akciğer kanseri
  • Pankreatik NET
  • Renal hücreli karsinoma, metastatik
  • Hepatosellüler karsinom
  • Glioblastoma multiforme

Ga-68 PSMA ligandları öncelikle üriner sistem yoluyla atılır ve mesanede toplanır,  hepatobiliyer sistem yoluyla ise küçük bir oran temizlenir. Bu nedenle, idrar kesesi komşuluğundaki, yumuşak doku yapılarında Ga-68 PSMA ligand alımını değerlendirmek için SUV eşiğinin doğru ayarlanması, küçük lokal nüksleri atlamamak için önemlidir. Normal salin infüzyonu ve/veya furosemid uygulamasından sonra pelvise yönelik geç görüntüleme yapılması bu gibi durumlarda faydalı olabilir. Karaciğerdeki yüksek arka plan aktivitesi nedeniyle, potansiyel karaciğer metastazları saptanamayabilir. Bu durum, ileri metastatik hastalıkta, karaciğer metastazlarının PSMA ekspresyonunu kaybetme eğiliminde olmasıyla daha da belirginleşir. Bu nedenle, ileri dönem hastalıkta, PET/BT’nin BT komponenti, karaciğer metastazlarını saptayabilmek için optimize edilmelidir.

İmmünohistokimyasal ve Ga-68 PSMA PET/BT verileri, artmış PSMA ekspresyonunun neovaskülarizasyona bağlı olarak, kolon kanseri, özefagus kanseri, tiroid kanseri, akciğer kanseri, böbrek hücreli karsinom ve beyin tümörleri gibi prostat dışı kanser türlerinde de rastlanabildiğini göstermiştir.

Önemli bir diğer tuzak ise retroperitoneal lenf nodu metastazı şeklinde yanlış yorumlanmaya neden olabilen otonom sinir sisteminin çölyak gangliyonlarında Ga-68 PSMA ligand tutulumudur.

Ga-68 PSMA PET/BT, prostat kanseri hastalarında tedaviye yanıtın değerlendirilmesi için henüz konfirme edilmemiştir. Bununla birlikte prensip olarak, tedaviye yanıtın değerlendirilmesi için kullanılacağı durumlarda, PSMA tutulumunun yaygınlığı ve yoğunluğu raporlanarak önceki görüntülemeleri ile karşılaştırılmalıdır.

miPSMA ekspresyon skorlaması ( Ga-68 PSMA için)

Skor

Raporlama

Tutulum Düzeyi

0

yok

< kan havuzu

1

hafif

≥ kan havuzu ve < karaciğer*

2

orta

≥karaciğer ve < parotis glandı

3

yüksek 

≥ parotis glandı

*18F-PSMA gibi karaciğerden ekskresyona uğrayan PSMA ligandları kullanıldığında, referans organ olarak karaciğer yerine dalak önerilmektedir. 

Ga-68 PSMA PET/BT için miTNM sınıflandırması

Sınıf 

Açıklama

Lokal tümör (T)

  

miT0

Lokal tümör yok

miT2

Organa sınırlı tümör, intraprostatik tümör yerleşimi sekstant bazında raporlanır.

u

Tek odaklı

m

Çok odaklı

miT3

Organa sınırlı olmayan tümör, intraprostatik tümör yerleşimi sekstant bazında raporlanır.

a

Kapsül dışına uzanım

b

Tümör seminal veziküllere invaze

miT4

Tümör seminal veziküller dışında eksternal sfinkter, rektum, mesane, levator kası veya pelvik duvar gibi komşu yapılara invaze

miTr

Radikal prostatektomi sonrası lokal nüks varlığı

Bölgesel lenf nodları (N)

  

miN0

Pozitif lenf nodu yok

miN1a

Lenf nodu metastazı tek lenf nodu bölgesinde, standard istasyon bazında raporlanır.

miN1b

Lenf nodu metastazı ≥ 2 lenf nodu bölgesinde, standard istasyon bazında raporlanır.

Uzak metastaz (M)

  

miM0

Uzak metastaz yok

miM1

Uzak metastaz

a

Ekstrapelvik lenf nodu metastazı, standard istasyon bazında raporlanır.

b

Kemik metastazı, tutulum paterni ve tek odaklı yada oligometastatik durumda tutulan kemikler raporlanır.

c

Diğer bölgelerde; ayrıca tutulmuş organ raporlanır.


Ga-68 PSMA PET/BT için prostat bezinin sekstant segmentasyonu

Segment

miT2-4 için şablon

LB

Sol bazal

RB

Sağ bazal

LM

Sol orta

RM

Sağ orta

LA

Sol apeks

RA

Sağ apeks

Lenf nodu istasyonları

istasyon

  

miN1a/b

  
 

İnternal iliak
 

Eksternal iliak
 

Ana iliak
 

Obturator
 

Presakral
 

Diğer, pelvik (tanımla)

miM1a

  
 

Retroperitoneal
 

Supradiyafragmatik
 

Diğer, ekstrapelvik


Kemik tutulum paterleri

Tek odaklı

Oligometastatik (n ≤ 3)

Dissemine

Diffüz kemik iliği tutulumu

Daha fazla bilgi için lütfen bizimle irtibata geçiniz.