Индикации

Лечението с радий-223 дихлорид се препоръчва при пациенти с рак на простатата, когато медицинската и хирургична кастрация не дават резултати, обхваналият и костите рак дава симпоматика, и когато няма наличие на известни органни метастази. 

Какво представлява лечението с Радий -223 алфа?

• Тераностиката е ново, развиващо се направление в медицината. Представлява подход на визуализация на тумора и метастазите му с помощта на специфично за тях вещество и извършване на лечение пак със специфично вещество, за което предварително е известно докъде и колко може да влияе и каква е силата му на влияние върху засегнатата тъкан. Този подход представлява преход от традиционна медицина към персонализирани съвременни медицински практики.

При рак на простатата, от една страна използвайки  PET/СT с F-18 NAF с висока чувствителност могат да се визуализират костните метастази, а от  друга – с радий-223 може да се извърши специфично прицелно лечение на туморната тъкан. За тераностичната практика методът се счита за доста  успешен. 

При над 90 % от пациентите с кастрационно-резистентен карцином на простатата обикновено са налице и симптоми на костна метастаза, която се явява и основна причини за смърт, инвалидност и влошено качество на живот. За разлика от причините за смъртност при многото видове онкология, при рака на простатата смъртността обикновенно се дължи на костни метастази и компликациите от нея.  

Как лекува Радий -223 алфа?

Радий-223 е радиоактивен елемент, който селективно се прикрепя към областите на увеличена костна циркулация на костните метастази и излъчващ алфа частици (<100 μm)  с висока енергия и притежава много къс периметър на действие. Молекулата на радий-223 дихлорид (²²³RaCl₂), имитирайки калция, се свързва с новообразувала се  костна строма като остеобластични и склеротични метастази, след което радиацията на високоенергийната алфа частица причинявайки счупвания в двойноспиралната ДНК структура, предизвиква силно и относително локализирано цитотоксично влияние върху метастазите. Късия периметър на действие на алфа частиците означава и по-слаба степен на  токсично влияние върху прилежаща здрава тъкан, и по-специално, върху костния мозък. 

Единственият, специфичен за костите медикамент, за който е известно, че има положително влияние върху оцеляването и излъчвайки алфа частици, оказва лечебно въздействие, е радий -223.  Научното изследване ALSYMPCA, в което участват 921 пациента със симптоматичен mKDPK показва, че терапията с радий-223 удължава средната преживяемост с 3,6 месеца. Открита е още и връзка между радий-223 лечението и по-късното появяване на първата костна метастаза, а също така с подобряването на резултатите за болка и качество на живот. И в допълнение към всички тези положителни характеристики, отчетената токсичност от радий-223 се оказва относително слаба, с проява само на хематологична токсичност и разстройство. 

Терапията с радий-223 през май 2013 г. е одобрена от FDA, а през ноември 2013 – от EMA за  прилагане при пациенти с рак на простатата с неефективна медицинската и химична кастрация, с причиняващи симптоми костни разсейки и липса на информация за органни метастази. След одобрението терапията заема своето място в главните разпоредби за споменатите индикации (на NCCN, на Европейската урологична асоциация). 

На кого се прилага Радий -223 алфа терапия?

Радий-223 дихлорид- с индикации при пациенти с рак на простатата със симптоматична костна метастаза, без известна органна метастаза; с прогресираща болест въпреки преминалите преди това поне 2 стъпала системна терапия или с кастрационно-резистентен карцином и неподходящи за известните системни терапии за  mKDPK. Терапията с радий-223 е с контраиндикации за комбиниране с абитерон ацетат и преднизон/преднизолон. Но наред стова, може да се използва като монотерапия или в комбинация с LHRH-аналози с цел увеличаване на преживяемостта и подобряване на качеството на живот чрез палиране на болката.

Безопасна ли е Радий -223 алфа терапията?

Алфа частичките, които се използват при терапията с радий-223 са с много къс преиметър на действие (<100 μm), поради което миелосупресията се намалява до минимум, а влиянието им и върху здравата тъкан е ограничено. Затова когато се сравни с останалите цитотоксични системни терапии, терапията с радий-223 се отчита като терапия с ниска степен на миелосупресия и по-малко странични явления.  

Лечението с радий-223 е противопоказано в комбинация с абиратерон ацетат и преднизон /преднизолон.

Клиничната ефективност и надеждност паралелно с радий 223 да се започне абиратерон ацетат и преднизон/преднизолон при пациенти с асимптоматика или слаба симптоматика, кастрационно-резистентен рак на простатата с костни метастази, без химиотерпия е било оценено на рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване “ERA-223”. Предварителните данни сочат, че в сравнение с приемащите плацебо пациенти, при приемащите абиратерон ацетат и преднизон/преднизолон в комбинация с радий-223  са се увеличили фрактурите и смъртността. На същото проучване се вижда, че при едновременното комбиниране с биофосфонати или деносумаб намаляват случаите на фрактури и в двете терапевтични групи.

Терапия с радий-223 не трябва да се прилага през първите 5 дена след последната доза абиратерон и преднизон/преднизолон. Аналогично и следваща системна онкологична терапия не трябва да започва по-рано от 30 дена след последната доза радий-223.

Дългосрочното подлагане на кумулативна радиация може да бъде свързано с повишен риск от онкология. Може особено да нарасне рискът от остеосарком, миелодиспластичен синдром и левкемия. Но наред с това,  клиничните проучвания сочат, че при проследяванията до 3 години няма данни за онкология с източник радий-223.

Поради фекалната екскреция на радий -223 дихлорид, съпътсващата радиация може да провокира остра инфламационна болест на червата. Затова при болни с остра инфламационна болест на червата преди терапията трябва внимателно да се анализира съотношението полза-риск.

Челюстната остеонекрза е рядко срещано, но важно странично явление на биофосфонатите. Поради тази причина при пациенти, лекувани едновременно с биофосфонати и радий-223 се увеличава рискът от челюстна остеонекроза.

Подготовка за Радий -223 алфа терапия  

Преди започване на терапията с радий -223 и преди да се дава всяка отделна доза, поради супресия върху костния мозък, трябва да се прави кръвен анализ.

Преди първата терапия стойностите трябва да са:

Абсолютен брой неутрофили  ≥1,5 x 10⁹/L

Тромбоцити, количество ≥100 x 10⁹/L

Хемоглобин ≥10 г/дл

Преди следваща терапия стойностите трябва да са:

Абсолютен брой неутрофили  ≥1 x 10⁹/л

Тромбоцити, количество ≥50 x 10⁹/л .

Ако през следващите 6 седмци след последната доза на радий-223 дихлоридна терапия, въпреки стандартното обгрижване няма подобрение в набелязаните стойности, терапията трябва да бъде спряна.

Радий-223 не се метаболизира в черния дроб и не се екскретира през хепатобилиарната система, поради което не се очаква чернобробната недостатъчност да повлияе на фармакокинетиката на радий -223 дихлорид.  

Екскрецията с урина е в минимални количества, основното елиминиране е по фекален път и поради това не се очаква чернодробната недостатъчност да повлияе на фармакокинетиката на радий -223 дихлорид. 

Преди започване на терапия с радий-223 и по време на самата терапия трябва да се оценява костно-скелетното състояние на пациентите (напр. костна сцинтиграфия, измерване на костна плътност) и риска от фрактури (напр. остеопороза, по-малко от 6 еостни метастази, приемането на лекарства, увеличаващи риска от фрактура, нисък телесен индекс и др.). Проследяването на пациентите трябва да продължи поне 24 месеца. При пациенти с висок риск от фрактури в самото начало трябва внимателно да се съпоставят рискът и ползата от лечението. Известно е, че едновременното използване на биофосфонати и деносумб, при пациенти лекувани с радий-223 дихлорид, намалява инцидентите с фрактури. Затова преди започване или продължаване на терапия с радий-223 дихлорид трябва да се вземат предохранителни мерки.

При пациенти със супресия върху костния мозък или костна фрактура, преди лечението с радий-223 дихлорид трябва да се осъществи стандартно лечение на съществуващите болести.

Поради това, че радий-223 се изхвърля по фекален път през червата, при пациенти с инфламационна чревна болест (улцеративен колит, болест на Крон и др.) и с висок риск за обструкция на червата, по време на терапията трядва да се внимава. При пациенти със запек също е необходимо внимателно проследяване и вземане на допълнителни облекчаващи мерки.

Как се изпълнява Радий -223 алфа терапията?

Стандартно приложение: общо 6 терапии през интервали от 4 седмици; препоръчителна доза – за всеки килограм от телесното тегло на пациента 55 kBq (1.49 μCi) радий-223 дихлорид.

Процедура

Готовият за използване разтвор на радий-223 дихлорид се инжектира и.в. през отворен периферен венозен път. За инжектиране не могат да се ползват постоянни катетри (напр. катетър на Хикман, инфузионен порт).

Преди да се инжектира радий-223, се извършва конрол на отворения венозен път като се промие с най-малко 10 мл физиологичен разтвор. Радий-223 се инжектира интравенозно, бавно, в продължение на 1 минута. След това венозният път отново трябва да се промие с най-малко 10 мл физиологичен разтвор.

След интравенозната инжекция, радий-223 дихлорид бързо се изчиства от кръвта и се натрупва предимно в костите и костните метастази, или преминава в червата.

Инверсни реакции

Най-често срещаните инверсни реакции при пациенти на радий-223 терапия (≥% 10) са гадене, повръщане, разстройство и периферни отоци. Най-често срещаните хематологични аномалии (≥% 10) са анемия, лимфопения, тромбоцитопения и неутропения.

Препоръки / обучение на пациентите:

• да бъде организирано пристъствието на пациентите за контролните кръвни анализи, да бъдат проинформирани за симптоми на евентуално кървене или инфекция.
• да се осигури дрбра хидрация и да се проследява оралният прием, да се контролират течностите в организма и количеството на изхвърляна урина.
• да се информира за симптоми на дехидратация, хиповолемия, ретенция или бъбречна недостатъчност.
• няма ограничения за контакти с други хора .
• да се внимава при съблюдаване на хигиена по време на приема на радий -223 и най-малко 1 седмица след последната инжекция.

               – да се ползва клекалото като изхождането става в седнало положение, след всяко ползване на тоалетната казанчето да се пуска най-малко 2 пъти.

– дрехите, контаминирани с урина и фекални замърсители трябва веднага и отделно от други дрехи да бъдат изпрани.

• лицата, които се грижат за вас, при обслужване и носене на анализи да ползват ръкавици и престилки за избягване на контаминация; да съблюдават съоветните мерки и след обслужване да си мият ръцете.
• полово активните пациенти трябва да ползват презервативи, поне 6 месеца след терапията да се ползват сериозни методи на контарцепция от страна на партньорите за да се избягне евентуална бременност.