Radyoaktif İyot Tedavisi

Индикации

Индикации за лечение с радиоактивен йод (I-131,радиойод или атомна терапия) при пациенти с диференциран рак на щитовидната жлеза:

• аблация на резидуална здрава тироидна тъкан след тотална или почти тотална тиреоидектомия

2) адювантна терапия на субклинична микроскопична болест

3) лечение на макроскопична резидуална /рецидивна  или метастазна болест

Какво представлява лечението с Радиоактивен йод, как лекува?

• Тераностиката е ново, развиващо се направление в медицината. Представлява подход, при който чрез изображения с помощта на специфично вещество се установяват туморът и метастазите му, като едновременно се извършва и лечение пак със специфично вещество, за което предварително е известно докъде и колко може да напредва и каква е силата му на влияние върху засегнатата тъкан. Този подход представлява преход от традиционната медицина към персонализирани съвременни медицински практики.
• При рак на щитовидната жлеза, от една страна възможността туморните тъкани да бъдат визуализирани с диагностична цел с ниска доза радиоактивен йод (I-131 и I-123) с висока чувствителност и специфичност, от друга страна – възможността да се проведе специфичното и прицелно лечение на тези туморни тъкани с висока доза радиоактивен йод (I-131), са известният най-стар пример за тераностично лечение.

Лечението с радиоактивен йод от 1940-та година насам е стандартна и често предпочитана практика в лечението на доброкачествени и злокачествени (рак) заболявания на щитовидната жлеза, Тази практика е показала влияние върху оцеляването на пациенти с тиреоиден рак .

Тироидната тъкан притежава уникалното свойство чрез кръвта да привлича йода от цялия организъм  и да го натрупва в себе си. Радиоактивният йод, също като йода, чрез посредничеството на мембранните протеини натриеви йодидни симпортери (NIS) се привлича в тиреоидната жлеза и се складира в тиреоидните фоликуларни клетки. И при диференциран рак на щитовидната жлеза от папиларен и фоликуларен тип, макар и в по-малки количества в сравнение със здравата тъкан, има  (NIS) мембранни протеини.

I-131 е радионуклид с физически период на полуразпад 8.1 дена. Използваната при визуализация основна гама радиация – 364 keV и използваната при терапия средно 0.192 MeV енергия излъчва  основни бета частици с периметър на действие в тъканите средно 0.4 мм.

Анапластичният (недиференцираният) рак и медуларният рак на щитовидната жлеза, както и лимфомата, като по-рядко срещани малигнени заболявания на щитовидната жлеза, не показват йод-натрупване поради което при тях не се използва терапия с радиоактивен йод.

 Въпреки че прогнозата при много от пациентите с диференциран рак на щитовидната жлеза е много добра, степента на възможен рецидив и упоритост на заболяването е 20-30 %, като рецидивът може да се прояви дори след десетки години. Поради това, е много важно да се провежда системно проследяване на болестта за рецидив, при това проследяването да продължава цял живот.

На кого се прилага лечение с Радиоактивен йод?

Радиоактивният йод (I-131,радиойод или атомна терапия) има индикации при лечение на пациенти с диференциран рак на щитовидната жлеза след тотална или близка до тоталната тиреоидектомия,  при аблация на резудиална нормална тиреоидна тъкан, адювантна терапия на субклинична макроскопична болест и лечение на макроскопична резидуална болест/рецидив или метастаза 

Аблация с Радиоактивен йод след хирургия

• Няколко седмици след операцията се извършва аблация с радиоактивен йод за елиминиране на остатъчни ракови клетки или нормална остатъчна щитовидна тъкан. С аблацията се цели и елиминирането на разпространени в други области на тялото клетки на тиреоиден рак. Елиминирането на остатъчната щитовидна тъкан ще улесни проследяването на болестта за възможни рецидиви. Към това предимство може да се добави и факта, че аблацията с радиоактивен йод повишава степента на оцеляване и при разпространение на рака в областта на шията и другите области на тялото.

Препоръки за актуална следхирургична терапия на аблация с радиоактивен йод (RAİ) според системата за рискова класификация на Американската тиреоидна асоцияция (АТА) и системата за стадиране AJCC/TNM. Това са: 

 

ATA стадиране на риск	Дефиниция	Индикации за RAİ аблация
ATA нисък риск T1a N0, Nx M0, Mx	Размери на тумора ≤1 см( монофокални или мултифокални)	Няма
ATA нисък риск T1b, T2 N0, Nx M0, Mx	Размер на тумора >1-4 cm	Може да се помисли. Не е рутинна практика, но при пациенти с агресивна хистология или васкуларна инвазия може да се предпочете.
ATA нисък и среден риск T3 N0, Nx M0, Mx	Размери на тумора >4 cm	Основно се предпочита.
ATA нисък и среден риск T3 N0, Nx M0, Mx	Микроскопично екстратиреоидално разпространение, размер на тумори – какъвто и да е	Основно  се предпочита.
ATA нисък и среден риск T1-3 N1a M0, Mx	Метастаза на централен цервикален лимфен възел	Основно се предпочита
ATA нисък и среден риск T1-3 N1b M0, Mx	Метастаза на латерален шиен комплекс или медиастинални шийни  лимфни възли	Основно се предпочита
ATA висок риск T4 Който и да е N Който и да е M	Широко екстратиреоидално разпространение, с всякакъв размер на тумора	Да
ATA висок риск M1 Който и да е T Който и да е N	Далечни метастази	да

 

Система на рискова класификация на Американската тиреоидна асоцияция (ATA) :

Нисък риск	Няма локални и далечни метастази Макроскопичният тумор е изцяло отстранен. Няма туморна инвазия в околната тъкан и структури. Няма агресивна туморна хистология (вариант tall cell, вариант hobnail, цилиндрично-колонен крацином). Ако е даван RAİ при скрининг след терапия няма натрупване извън тиреоидното ложе . Няма васкуларна инвазия. Клинични N0 или ≤5 патологични N1 микрометастази ( с най-голям диаметър <0.2cm) Интратиреоидален, капсулиран, фоликуларен вариант на папиларен тиреоиден рак Интратиреоидален, добре диференциран фоликуларен тиреоиден рак, без капсулна инвазия и васкуларна инвазия или с минимална васкуларна инвазия (<4 фокус) Интратиреоидален папиларен микрокарцином, моно или мултифокален, V600E BRAF мутация (ако се знае)
Среден риск	Микроскопична туморна инвазия в перитиреоидална мека тъкан ПТК (PTK) с васкуларна инвазия На първото пълно сканиране с йод след RAİ терапия, натрупване на шията извън тиреоидното ложе. Агресивна туморна хистология (като tall cell вариант, hobnail вариант, цилиндрично-колонен крацином) Клинични N1 или с най-голям диаметър <3cm, патологични N1 >5 Интиреоидален папиларен тиреоиден рак, първичен тумор 1-4 см V600E BRAF мутация (ако се знае) Мултифокален папиларен микрокарцином, разпространение извън щитовидката и V600E BRAF мутация (ако се знае)
Висок риск	Макроскопична туморна инвазия в перитиреоидална мека тъкан (широко екстратиреоидално разпространение) Непълна туморна резекция Далечна метастаза   Постопреативни високи стойности на серумен Tg, предполагащи далечна метастаза Патологичен N1 метастатичен лимфен възел с най-голям диаметър> 3 cm Фоликуларен тиреоиден рак с разпространена съдова инвазия (>4 фокален)

 

Лечение с Радиоактивен йод на рецидивен или резидуален диференциран рак на щитовидната жлеза

• Ако е възможно раковата тъкан да бъде отстранена чрез операция, то хирургията е най-предпочитаният метод на лечение. Терапията с радиоактивен йод може да се използва като отделен метод или заедно с хирургичния. Ако раковата формация не показва значително натрупване на скрининг с радиоактивен йод, но се отчита на ЯМР или 18F-FDG-PET изследване, то трябва да се предположи наличие на рефракторен диференциран рак на щитовидната жлеза. 

Лечение на рефракторен диференциран рак на щитовидната жлеза с Радиоактивен йод  

Дефиниция:

• Малигнената/метастатичната тъкан не задържа радиоактивен йод (липса на натрупване извън тиреоидното ложе на първата пълна скринингова сцинтиграфия).
• Загуба на свойство за задържане на радиоактивен йод от страна на туморната тъкан, при съществуващо по-рано доказателство за болест, чувствителна на радиоактивен йод (при трайна липса на йодна контаминация )
• когато някои лезии натрупват йод, други – не.
• прогресиране на метастазната болест, въпреки значимото натрупване на радиоактивен йод.

При болни с рефрактиран на радиоактивен йод диференциран рак на щитовидната жлеза могат да се приложат: локални терапии като термална аблация или стереотактична радиотерапия, или да се проведе системна терапия с инхибитори на киназа. Цитотоксична химиотерапия може да се мисли при изброените по-горе случаи, когато с други методи не може да се контролира заболяването.

Надеждна ли е терапията с Радиоактивен йод ?

Терапията с радиоактивен йод не може да се прилага при бременни. При кърмещите майки е нужно да се спре кърмененто.

Терапия с радиоактивен йод на болни на хемодиализа може да се приложи.

На пациенти с алергия към йод терапия с радиоактивен йод може да се приложи.

При болни с бъбречна недостатъчност дозата на rhTSH може да се намали с 50 и повече %.

Най-малко 6 месеца след терапия с радиоактивен йод, мъжете и жените при полов контакт с партньорите си е необходимо да ползват ефективна контрацепция за да се избегне забременяване. 

 

Потанциални странични ефекти на лечение с Радиоактивен йод

Ранни странични ефекти	Препоръки /обяснение
Парене и чувствителност в областта на шията	При аблация; зависи от количеството на резидуалната тиреоидна тъкан след хирургия.Могат да се ползват стероидни и NSAİ лекарства.
Орален мукозит с малки болезнени язвички	Много често такова състояние се преодолява с леко почистване на лигавицата на устата с мека четка на всеки 3-4 часа докато сте будни в продължение на 4-7 дни след терапия. Към това може през първите 4 дена след терапията да се добави и почистване на всеки 3 часа и през нощта.
Гадене  (и рядко повръщане)	-5-HT3 антагонисти (напр. ондансетрон, гранисетрон, на всеки 8-12 часа) -Дексамтазон ( hа всеки 8-12 часа)
Подуване и чувствителност на слюнчените жлези	-Висока степен на хидрация, около 1 седмица да се консумират 2,5-3 л течности (без мляко). -сиалогог (напр. беззахарна дъвка/захар, пилокарпин и аскорбинова киселина)-  увеличава скоростта на потока на слюнката. Започва се 2 часа след прилагане на RAI и продължава 4 дена по време на бодърстване и в продължение на 4 дена след терапията на всеки 3 часа през нощта.  -Дексаметазон  (на всеки 8-12 часа) -Aмифостин
Намаляване и промяна в усещането за вкус	По принцип  явлението е временно
Намаляване на производството на сълзи
Временно намаление в количеството на белите кръвни телца и тромбоцитите в кръвта.	Може да се види при високи дози на RAI (150-200 mCi) Наред стова, при пациенти с нормална кръвна картина и нормални бъбречни функции не се очаква да се прояви.
Причинен от rhTSH оток на костни (болки), мозъчни или гръбначномзъчни(неврологични симптоми), или белодробни (диспнея) метастази	Рядко се среща.
Късни странични ефекти	Препоръки /обяснение
Фертилност при мъжете	При високи терапевтични дози на RAI може да се види временен инфертилитет, дължащ се на увеличени нива на FSH и намалена сперматогенеза. При повторни терапии и акумулиране на дозите над 200-300 mCi може да се развие траен инфертилитет. Преди високодозна RAİ терапия може да се помисли за замразяване на сперматозоиди. Влиянието на радиацията върху тестисите може да се намали с често уриниране.
Фертилност при жените	При жените не е наблюдавано нарушение във фертилността и повишаване на риска от спонтанен аборт.
Сухота в устата (ксеростомия)
Нарушение на вкуса (дисгеузия )
Камъни на слюнчените жлезт (сиалолитиаза)
Кариес
Сухота на очите (ксерофталмия)  или епифора
Развитие на вторична малигненост	Много рядко срещано явление(<%1)  след високодозна RAİ терапия. Съобщените случаи са на болни с приложени повече от една терапии. Не трябва да се забравя, че тази вероятност, в сравнение с рисковете, които би донесъл ракът на щитовидната жлеза, може да бъде игнорирана.

 

Подготовка преди терапия с Радиоактивен йод

Преди терапията с радиоактивен йод: след разглеждане на медицинската история, експертиза от операция/ резултати от патология и предишни изображения, дози на прекарани по-рано терапии с радиоактивен йод се провежда физикален преглед, а при нужда се искат следните изследвания:

• тестове за тиреоидните функции (напр. TSH, fT3, fT4)
• Tg, antiTg
• серумен калций, калцитонин
• пълна кръвна картина
• ренален профил (напр. BUN, креатинин)
• beta-hCG –провежда се при всички жени в детеродна възраст, за изключване на бременност.

Поради факта, че тиреоидните хормони (LT4, LT3), лекарствата и храните, съдържащи йод, ще попречат на натрупването на радиоактивен йод в рецидивни тиреоидни тъкани и метастазни лезии извън щитовидната жлеза, преди терапия с радиоактивен йод е необходимо да се направи съответната подготовка на болния.

За максимална ефективност на терапията с радиоактивен йод много важно е нивата на TSH в кръвта да са високи. TSH подпомага увеличаването на натрупване на радиоактивен йод както в здрави тироидни тъкани така и в клетките на тиреоидния рак. Има няколко начина за увеличаване на нивата на този хормон преди радиойодна терапия:

Прекратяване на приема на тиреоидни хормони

Ако преди аблацията с радиоактивен йод се планира прекратяване на приема на тиреоидни хормони, то хормонът LT4 (напр. Levotiron, Tefor, Euthyrox, Bitiron) трябва да се прекъсне най-малко за срок от 4 седмици, хормонът LT3 (напр. Tiromel) – най-малко за 2 седмици. При болни, ползващи LT4, през първите две седмици може да се използва LT3. Нужното ниво е TSH >30 mIU/L и преди прилагането на радиоактивен йод трябва да се направи измерване на TSH.

Прием на рекомбинантен TSH (rhTSH)

Като алтернатива за прекъсване на тиреоидния хормон е през 24 часа мускулно в бедрото да се инжектират две дози rhTSH (Thyrogen). 24 часа след последната инжекция rhTSH орално се дава радиоактивен йод. Когато се прилага рекомбинантен TSH диагностистичното измерване  на серумния  тироглобулин (Tg) трябва да се направи 72 часа след инжектирането на rhTSH. 

При болни с бъбречна недостатъчност дозата на rhTSH може да се намали с 50 или повече процента.

Нискойодна диета

• Много важен момент от подготовката за сцинтиграфия с радиоактивен йод на цяло тяло е нискойодната диета, която започва до 2 седмици преди изследването и продължава още 1-2 дена след него. Тази диета повишава ефективността на лечението с радиоактивен йод.

Лекарства, препятстващи приема на Радиоактивен йод

Лекарства	Препоръчан срок на прекъсване
Тионамиди (напр. пропилтиоурацил, метимазол, карбимазол)	3 дена
Мултивитамини съдържащи йод	7-10 дни
За естествени/синтетични тироидни хормони, трийодтиронин (LT3, тиромел)	10-14 дни
За естествени/синтетични тироидни хормони, тироксин (LT4, Левотирон, Тефор, Еутирокс, Битирон)	3-4 седмици
Келп, агар, карагенан, разтвор на лугол	2-3 седмици, в зависимост от йодното съдържание
Наситен разтвор на калиев йодид	2-3 седмици
Топикален йод (напр. подготовка на кожа за операция)	2-3 седмици
Интравенозен радиографичен контрастен агент, разтворим във вода	6-8 седмици
Интравенозен радиографичен контрастен агент,мастнорастворим	1-6 месеци
Амиодарон	3-6 месеци и повече
Боя за коса	8 седмици

 

Забранени поради високо съдържание на йод храни

 

Източник	Пример /обяснение
Йодирана сол
Млечни продукти	Мляко, кисело мляко, сирене, сладолед
Яйчен жълтък	Белтък на яйце и заместители на яйца – не  се отнася
Морски продукти	Черупчести мекотели и риби, освен риба тон
Пуешко и дробчета
Водорасли и продукти от водорасли	Карагенан и алгинат
Млечен шоколад
Мултивитамини със съдържание на йод
Продукти, съдържащи червена хранителна боя (E127, еритроцин) (напр. лекарствени бои, газирани напитки)
Зърнени храни	Може да се приема на всяко ядене само в малки порции (напр. четвърт чиния).

 

Разрешени храни

Безсолни фъстъци/лешници и лешникова /фъстъчена паста Яйчен белтък Прясно месо Зърнени култури /продукти от зърнени култури, с невисоко съдържание на йод (ограничение до 4 порции на ден) Макарони, несъдържащи високи нива йод Захар Желе Конфитюр Мед Чер пипер Пресни и изсушени треви и подправки Всички видове растителни масла (вкл. от соя) Газирана вода (несъдържаща червена боя (E127)) Кока кола, диетична кола Кафе (инстантно /неготово) Чай (инстантен /неготов) Лимонада Плодови сокове

 

Как се провежда терапия с Радиоактивен йод?

• Преди започване на терапията с радиоактивен йод е необходимо 4-6 часа да се въздържаме от консумация на храни и течности. Въздържането рябва да продължи и през следващите близо 2 часа след приема на радиоактивен йод.

Ако се налага профилактично използване на антиеметични лекарства, то приемът трябва да е преди терапията.

• Дозата радиоактивен йод, предвидена за терапията е в течен вид или на капсули. Прилага се в специална стая по орален път.
• Престоят ви в болницата зависи от дозата и замерванията. Обикновено този срок е от 3 дена до 1 седмица.
• 3-7 дена след терапията ще ви се направи пълна сцинтиграфия с радиоактивен йод/SPECT/КT.

Изборът на доза се базира на възможността от рецидив и риска от морталитет.

Дози на Радиоактивен йод, препоръчвани за различни клинични случаи

Индикации	Препоръчана доза RAİ
Аблация на ремнантната тъкан в тироидното ложе след хирургия	1.11 – 3.7 MBq	30-100 mCi
Лечение на метастази на цервикален/медиастинален лимфен възел	5.55-7.4 MBq	150-200 mCi
Болни с напреднало локално/областно заболяване могат да се  лекуват първо с хирургическа интервенция след която RAİ или ако клинично има индикации с екстернална радиация.
Лечение на далечна метастаза	≥ 7.4 MBq	≥ 200 mCi

 

При пациенти с нормални бъбречни функции след приема на радиоактивен йод се препоръчва в продължение на 1 седмица да се пият 2,5-3 литра течности (освен мляко) и често уриниране. По този начин се цели влиянието от радиацията върху пикочния мехур и слюнчената жлеза да се  поддържа в минимални нива. 

За свеждането до минимални нива и влиянието на радиацията върху дебелото черво е важно поне веднъж на ден да излизате по голяма нужда. При запек могат да се ползват слаби лаксативи.

Индикациите за стационарно лечение с радиоактивен йод са юридически регламентирани и зависят от дозата, която ще се прилага на пациента. Тук целта е да се защитят обществото и близките на болния от излагане на радиация.

За да бъдат изписани от болницата пациетите, на които амбулаторно или стационарно се прилага терапия с радиоактивен йод е нужно да се спазят някои критерии. Тези пациенти могат да бъдат изписани когато нивото на остатъчна активност в организма им падне под набелязаните от ТАЕК (Турска агенция по атомна енергетика) лимитни стойности за изписване. Преди да бъдат изписани специалистът по ядрена медицина ще ви даде подробна информация за мерките и сроковете, които трябва да спазвате на работа и в обществото.

При мъже и жени след терапия с радиоактивен йод е необходимо при полов контакт с партньорите най-малко 6 месеца да се ползва активна контрацепция за да не се допусне забременяване. 

Ограничителни мерки препоръчани от TAEK  за пациенти, преминали RAİ (I-131) терапия

 

АКТИВНОСТ, НА КОЯТО Е ПОДЛОЖЕН ПАЦИЕНТЪТ(MBq)
ВИД НА ОГРАНИЧЕНИЕТО	30-200	200-400	400-600	600-800
СРОК НА ОГРАНИЧЕНИЕТО
I) Оставайте на разстояние най-малко 1 (един) метър от членовете на семейството, с изключение на много кратки периоди от време.
II) Не осъществявайте близък контакт (прегръдки) с членовете на семейството  за повече от 15 минути на ден, отделете леглото си.
III) Не стойте на разстояние по-късо от един (1) метър за повече от 3 (три) часа с възрастни, извън членовете на семейството.
Забележка: При необходимост, когато активността е 30-200 MBq, през първите 5 дена с малки децата може да се осъществява много краткотраен близък контакт, през следващите 10 дена – най-много 15 минути на ден.   III-ят ред е за хора, които са с вероятност само веднъж да са в контакт с болния.

 

Активност (MBq)	Пътуване с обществен транспорт (ден/час)		Срок за прекъсване на работата	Ляга се в различно легло от съпруга/та		Близък контакт с деца
	1-ва седмица/часа	2-ра седмица/часа	Ден	Ако има бременност ден	Ако няма бременност ден	˂2 години ден	2-5 години ден	5-11 години ден