Galyum-68 DOTA-TATE PET/BT

ИНДИКАЦИИ

PET/СT Ga-68 DOTA-TATE визуализация при пациенти с невроендокринни тумори

1)локализация на първичния тумор

2)инициално стадиране

3)рестадиране постановка

4)определяне състоянието на соматостатиновите рецептори на наличните тумори

5)планиране на Lu-177 Dota-Tate лечение

6) има индикации за оценка на терапевтичния отговор от проведеното лечение

Какво представлява PET/СT Галий-68 DOTA-TATE и как показва туморното образувание?

Тераностиката е ново понятие и нова област в медицината, която е позволява интегрирането в единна система на визуализация, специфично лечение и проследяване на лечението.

Докато с галий-68 DOTA-TATE туморните тъкани се визуализират с висока чувствителност и специфичност, то с Lu-177 Dota-Tate се прави специфично и прицелно лечение на туморните тъкани. Това е един нов и много успешен метод в тераностичната практика.

Невроендокринни тумори (НЕТ)

Невроендокринните тумори обхващат сравнително рядка група хетерогенни тумори и честотата им е 7,0 на 100 000. Най –често срещани са гастроентеропанкреатичните (ГЕП) и обхващат повече от 90% от всички заболели. Според произхода им те се класифицират на стомашни, панкреатични, тумори в тънките черва, колоректални и такива с неуточнен произход. Като допълнение към ГЕП –НЕТ се срещат още много подвидове като феохромоцитоми, параганглиоми, медуларен карцином на щитовидната жлеза, клетъчен карцином на Меркел, включително и бронхиалните карциноиди.

Соматостатинови рецептори (ССТР)

Соматостатинът е естествен хормон, който се експресира върху повечето НЕТ и действа като се свързва със соматостатиновите рецептори. ССТР имат 5 доминантни подтипа, като най-често се експресира тип 2. Аналозите на соматостатина като октреотид и ланреотид активират ССТР, забавят растежа на тумора показват терапевтични ефекти чрез инхибиране на свързаната с тумора хормонална секреция. Наличието на ССТР дава възможност аналозите на соматостатина във „визуализацията“ да бъдат маркирани от радиоактивни елементи като Galyum-68; а маркирането с радиоактивни елементи като Lu-177 да бъде използвано в „лечението“.

Какви агенти се използват при PET/СT SSTR

При визуализацията с PET/СT, чиято цел е ССТР се използва галий-68, като обхватът е разширен с DOTA-TATE, DOTA-TOC и DOTA-NOC пептиди. Между тези пептиди, които се използват за визуализация, няма особено същестена разлика. Всички тези агенти се свързват със ССТР тип 2, а за другите подвидове на ССТР проявяват различни афинитетни профили.

Какви са предимствата на PET/СT Галий-68 DOTA-TATE

В много научни изследвания е посочено, че PET/СT галий-68 DOTA-TATE визуализацията е по-добра от традиционните видове визуализация като сцинтиграфия на ССТР, КТ, МР. PET/СT Ga-68 DOTA-TATE от една страна локализира мястото на първичния тумор, в същото време показва и допълнителните лезии, които най-често не могат да бъдат уловени с традиционните начини на визуализация. Това спомага за правилното определяне на стадия на развитие на заболяването и става причина за промяна в хода на лечението при 1/3 от пациентите.

Въпреки, че най-подходящата група болести за визуализация с PET/СT Ga-68 DOTA-TATE са ГЕП-НЕТ, поради солидна доказателствена подкрепа се приема, че този метод на визуализация е ценен и при много ССТР заболявания. В клинично изпитване е показано, че използването на Ga-68 DOTA-TATE PET/ СT визуализация води до промяна в клиничния подход при 70% от пациентите.

Тумори с висока ССТР експресия

ГЕП-НЕТ – функционални/не функционални (напр. карциноид, гастринома, инсулинома, глукагонома, ВИПома и др.);
Тумори на симпатоадреналната система (феохромоцитома, параганглиома, невробластома, ганглионеврома);
Медуларно –тироидни карциноми;
Хипофизни аденоми;
Медулобластоми;
Клетъчен карцином на Меркел;
Дребноклетъчен белодробен карцином (предимно първични тумори);
Менингиом.

Тумори с ниска ССТР експресия

Рак на гърдата;
Меланом;
Лимфоми;
Карцином на простатата;
Белодробен карцином, който не е дребноклетъчен;
Саркоми;
Бъбречноклетъчен карцином;
Диференциран карцином на щитовидната жлеза;
Астроцитом;
Епендимом;

Роля на PET/СT Галий-68 DOTA-TATE в педиатрията

PET/СТ Ga-68 DOTA-TATE е метод на функционална визуализация, който се препоръчва при случаи на НЕТ в педиатрията. Препоръчва се и за оценка на невробластом, параганглиом и феохромоцитом, особено когато изобразяването на mIBG е отрицателно. Тъй като менингиомите при деца и юноши с наличие на неврофиброматоза тип 2 също се изразяват със ССТР, те могат да бъдат открити с Ga-68 PET/СТ DOTA-TATE

Безопасен ли е PET/СТ Галий-68 DOTA-TATE?

При обикновено инжектираната доза от 185 MBq (5 mCi) с Ga-68 DOTA-TATE прогнозната доза радиация за тялото е 4.8 mSv и тази доза облъчване е приблизително на едно и също ниво с облъчването при традиционни изследвания като компютърна томография. А при визуализацията с PET/СТ, която се прави с инжектиране на 370 MBq (10 mCi) F-FDG тази стойност е 7.0 mSv.

Относно прилагането на 68Ga-DOTA пептидите не са посочени странични ефекти.

Количеството на инжектирания пептид (Ga-68 DOTA-TATE) е по-малко от 50 μg и за това количество не са установени в клиничен смисъл значими фармакологични ефекти.

PET/СT Ga-68 DOTA-TATE е безопасен метод на визуализация и при бебета, деца и младежи.

За да се сведе до минимум възможността за радиационно облъчване на бебето при пациентки, които кърмят, след инжектиране с Ga-68 DOTA-TATE, в продължение на 12 часа да се преустанови кърменето, а майчиното мляко да се изцеди с помощта на помпа и да се изхвърли.

На кого се прилага PET/СТ Галий-68 DOTA-TATE?

Класически индикации

При локализацията на първичния тумор: при пациенти, с установено метастатично заболаване за установяване на първичното огнище;
При първоначално определяне на стадия на заболяването: изследване на метастатичните огнища след хистопатологичната диагноза;
При повторно стадиране на заболяването: откриване на остатъчни, рецидивиращи и прогресиращи огнища при пациенти, които са с установен НЕТ;
При определяне на състоянието на туморни ССТР: Използване на полуколичествени параметри като визуален или максимален SUV (Пациентите със ССТР положителни тумори са по-склонни да реагират на октреотидна терапия.);
При планиране на Lu-177 Dota-Tate лечение: Избор на пациенти с метастатично заболяване;
При оценка на реагиране към лечението: Трябва да се има предвид, че промяната в състоянието на рецепторите не винаги отговаря на лечението и трябва да се обмисли дедиференциация, която съпътства загубата на рецептори.

Други възможни клинични сценарии при ползване на PET/СT Галий-68 DOTA-TATE

При повторното стадиране преди хирургична интервенция: напр. хирургична циторедукция;
При диагностициране на съмнителни участъци, които не са подходящи за ендоскопска и перкутанна биопсия: напр. илеални лезии, хиперваскуларни панкреатитни участъци, мезентерични участъци;
С PET/СT Ga-68 DOTA-TATE се установяват предимно НЕТ;
При диагностиране на пациенти, които имат симптоми на НЕТ и биохимични находки и при тези, на които традиционните методи за визуализация са негативни и нямат поставена диагноза за хистопатологичен НЕТ.

Основни моменти, за които трябва да се внимава при управление на методите на класификация и на визуализация на туморите.

Невроендокринните тумори /НЕТ/ се разделят на различни видове според степента на агресивност и на базата на хистологична оценка се категоризират. Класифицирането се променя съобразно разположението и произхода. Гастроентеропанкреатитните НЕТ обикновено се класифицират на базата на пролиферационния индекс Ki-67 и броя на митотите. Добре диференцираните (G1 и G2) NET са сравнително бавни и дори при наличието на метастатично заболяване може да се говори за прогноза, изразена с години. Слабо диференцираните невроендокринни карциноми от висок клас (G3) обикновено са много по-агресивни и почти винаги метастатични по време на диагнозата. При НЕТ от по-висок клас позитивността на ССТР е променлива и често 18F-FDG PET/СТ се представя по-добре при тези пациенти. Ga-68 DOTA-TATE PET/СТ „добре диференцираният G3 тумор “може да бъде положителен при подтиповете, а Ga-68 DOTA-TATE PET/СТ изображение може да помогне при намирането на пациенти, които са кандидати за PRRT /пептидно-рецепторна радионуклидна терапия/.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ГЕП НЕТ

Диференциация	Клас	Ki-67	Пролиферационна скорост	ССТР Позитивност
Добра диференциация	Нисък-G1	<%3	<2 митози/10hpf	+++
	Среден-G2	%3-20	2-20 митози/10hpf	++
Слаба диференциация	Висок-G3	>%20	>20 митози/10hpf	Променлива

Предварителна подготовка за PET/СТ Галий-68 DOTA-TATE

По време на консултацията лекуващия екип подробно разяснява на пациента процедурата и подготовката за процедурата.

За да се избегне възможният блокаж на ССТ рецепторите, някои специалисти препоръчват (ако е възможно и ако не е противопоказно) пациентите да спрат „студената“ октреотидна терапия. Времето между прекъсването на терапията и прилагането на Ga PET/СТ -68 DOTA-TATE се определя от типа на използвания медикамент. Докато за краткотрайните молекули е достатъчен един ден, то за дълготрайните молекули се препоръчва изчакване от 3-4 седмици. Заедно с това, в много медицински центрове преди PET/СT сканиране не се прекъсва октреотидната терапия. В този случай най-добрият избор е PET/СТ процедурата да се направи непосредствено преди планираната месечна октреотидна доза с дълготрайно действие.

Инжектирането се прави на гладен стомах.

За оптимално и правилно тълкуване на визуализацията всяка полезна информация се изследва от специалист по нуклеарна медицина.

История на предполагаемия или известния първичен тумор;
Наличие или липса на функционални симптоми;
Резултати от лабораторните тестове (нива на хормоните и туморните маркери);
Резултати от другите методи за визуализация (КТ, МР, ултрасонография, плоска рентгенография);
Дата на последната биопсия, хирургична интервенция, химиотерапия и радионуклидна терапия;
Дата на последната ССТ аналогова (октреотидна)терапия

Как се прилага процедурата PET/СТ Галий-68 DOTA-TATE?

Приложена 68Ga-DOTA пептидна доза(DOTA-TOC, DOTA-NOC, DOTA-TATE)

Препоръчителната активност варира между 100 и 200 MBq;

За да се получи качествена визуализация препоръчителната активност е 100 MBq;

При пациенти от педиатричния диапазон активността се намалява. За тези пациенти препоръчителната доза е 2 MBq (0.054 mCi) на килограм от теглото на пациента и максимум (0.054 mCi)/kg.;

Количеството на инжектирания 68Ga DOTA пептид трябва да е по-малко от 50 μg. При тези количества клинично не се очакват видими фармакологични ефекти.

Визуализация

С използването на PET/СТ, най-добре след 60-та минута след инжектирането, се получава сканирано изображение на цялото тяло, обхващащо областта между главата и краката.

Физиологично биоразпределение на 68Ga-DOTA пептидите

68Ga-DOTA пептидите се изчистват много бързо от кръвта и 4 часа след инжектирането в кръвния серум и урината не се откриват никакви радиоактивни метаболити. Почти цялата екскреция се осъществява чрез бъбреците.

Органи, които проявяват ССТР експресия:

Черен дроб;

Далак;

Хипофиза;

Щитовидна жлеза ;

Бъбреци;

Надбъбречни жлези;

Слюнчени жлези;

Черва.

Панкреас, ССТ рецептор 2, специално в панкреасните островни клетки (най-често се намира в началото на панкреаса) се среща интензивно и може да имитира фокална туморна тъкан.

Простатната жлеза и жлезистата тъкан на гърдата могат да покажат широко разпространение на нискостепенно 68Ga-DOTA пептидно усвояване.

Анализ на визуализацията

Нормалното биологично разпределение и анормалните натрупвания, наблюдавани при визуализацията се оценяват от специалист по нуклеарна медицина. В структури, които не задържат физиологично 68Ga-DOTA пептиди, отлагания, по-високи от натрупването или фоновата активност на тези пептиди, могат да се считат за патологични. Повишеното усвояване на пептидите 68Ga-DOTA в сравнение с чернодробното усвояване е положителен знак за повишена експресия на ССТР и е признак за злокачествено заболяване. Усвояванията от страна на нефокалните сегментирани черва със средна сила не са патологични. При панкреаса пък се наблюдава променливо физиологична усвояване на 68Ga-DOTA пептиди и бидейки най-чести в началото, могат да се наблюдават фокални усвоявания.

Възможни източници за грешки

В далака (и в допълнителния далак, ако има такъв), бъбреците и хипофизата се наблюдава интензивно усвояване на Ga-68 DOTA-TATE. В щитовидната и слюнчените жлези се наблюдава по-слабо.

Поради физиологичното наличие на ССТ рецептор 2, често се наблюдава променливо усвояване.

Октероидната терапия и производството на ендогенен ССТ от страна на тумора може да повлияе на намаляването или увеличаването на възможността за откриването на тумора.

Променливата туморна диференциация и хетерогенната експресия на подтиповете на ССТ рецепторите може да повлияе афинитета на Ga-68 DOTA-TATE, от там и диагностичната ефективност.

Положителните резултати по отношение на Ga-68 DOTA-TATE PET /CT отразяват повишената плътност на ССТ рецепторите, а не злокачествените заболявания. Усвояването не е специфика на злокачествен тумор. Характеризира се с високо присъствие на ССТР при положителни резултати; Други възможни състояния, като менингиом, активирани лимфоцити в местата на възпаление, също трябва да се имат предвид. При положителни резултати се характеризира с наличие на високи стойности ССТР; Други възможни състояния, като менингиом, активирани лимфоцити в местата на възпаление, също трябва да се имат предвид.

Абревиатури и съкращения

НЕТ – Невроендокринни тумори

ГЕП – Гастроентеропанкреатични тумори

ССТР- Соматостатинни рецептори