PET/СТ Галий -68 PSMA

Индикации 

  • При болни с висок риск за първично стадиране; преди планиране на хирургична намеса или радиотерапия,
  • За откриване на туморна тъкан при болни, при които високите стойности на ПСА продължават и след радикална простатектомия или имат рецидив на ПСА след радикална простатектомия/радиотерапия
  • Оценяване на терапевтичния отговор при лечение

Какво представлява PET/СТ Галий -68 PSMA?

Тераностиката е ново, развиващо се направление в медицината.  Представлява подход, при който чрез изображения с помощта на специфично вещество се установяват туморът и метастазите му, като се извършва и лечение пак със специфично вещество, за което предварително е известно докъде и колко може да напредва и каква е силата му на влияние върху засегнатата тъкан. 

При рак на простатата, от една страна, с PET/СT Ga-68 PSMA туморната тъкан на рака на простатата се изобразява с висока чувствителност и специфика, от друга страна с Lu-177 PSMA може да се проведе прицелно лечение. За тераностичната практика това е нов и значително успешен метод. 

Стандартната образна диагностика при метастазен рак на простатата традиционно включва ЯМР, КТ и сцинтиграфия /скрининг на костите на цялото тяло. Но чувствителността на тези методи, и по-специално при олигометастазни случаи и ниски нива на  ПСА, е сравнително ниска. 

От друга стана, за стандартната визуализация има ограничения и в спецификата.  Така например, на костната сцинтиграфия бенигнените увеличения на лимфни възли или бенигнените костни лезии стават причина за неправилна оценка от гледна точка на метастази.  Поради тези ограничения, при болните от рак на простата, възниква необходимост от нови възможности за изобразяване. 

Простатният специфичен мембранен антиген (PSMA-ПСМА) е трансмембранен протеин, който се експресира върху повърхността на простатните клетки. Знае се, че експресията на ПСМА се увеличава с увеличаващата се клетъчна дисплазия. Разработени са много на брой малки молекули, можещи да се свързват с ПСМА, който е доказан добър прицел при простатния рак.  Някои от тях, начело с галий-68, са маркирани с радиоактивни елементи и е започнало използването им в ядрената медицина, и по-специално във визуализацията с PET/СT. 

Ако се погледнат съществуващите научни доказателства се вижда, че PET/СT Ga-68 PSMA в значителна степен влияе върху вземането на клинични решения. Разбира се, PET/СT Ga-68 PSMA, в сравнение с алтернативните методи, проявява по- висока чувствителност и специфика, и може рано и достоверно да открива малките по обем меастази при рак на простатата. 

Как PET/СТ Галий -68 PSMA? визуализира туморната формация ?

PET/СT Ga-68 PSMA е неинвазивен метод на визуализация, който показва рака на простатата с наличие на експресия на специфичен мембранен антиген (PSMA, глутаматкарбоксипептидаза II). PSMA е трансмембранен протеин, който по-специално, се намира във цялата простатна тъкан и експерсията му се среща при различни малигнености и най-вече при рак на простатата. Почти всички първични и метастазни лезии на простатни аденокарциноми показват PSMA експресия. 

Имунохистохимичните разработки показват, че при дедиференционни, метастазни и хормоно резистентни заболявания експресията на PSMA се увеличава и че нивото на експресиране е важен прогностичен показател. 

68Ga е радиоактивен елемент с физически период на полуразпад 67.63 минути, получаван по-често от генераторните системи германий-68/галий-68. PSMA лигандите с малко молекулно тегло, които с 68Ga съставят комплекси като PSMA -11, PSMA -617 и PSMA -I&T, са специално приготвени за PET/СТ. Всичките тези радиолиганди  са с подобни свойства в откриването на туморна тъкан.   

На кого се прилага PET/СТ Галий 8 PSMA?

Съществуващите научни данни подкрепят използването на метода PET/СT Ga-68 PSMA, по-специално, с цел установяване на раковите лезии с простатен призход. Благодарение на този метод  могат да се визуализират дори много малки, незабелязани с традиционните методи КТ, ЯМР и костна сцинтиграфия лезии . PET/СT Ga-68 PSMA се използва главно за целите на:” 

Перспектива на Европейската асоциация по урология

PET/СT Ga-68 PSMA визуализацията при рак на простатата за определяне на биохимчния рецидив в много ниските нива на серумен ПСА, започна да заема своето място в големите клинични ръководства като  “Ръководство по рак на простатата на Европейската асоциация по урология” 

При болни с биохимичен рецидив визуализацията е с потенциална роля в откриване на далечни метастази и локален рецидив, както и локацията му. Ранното откриване на метастазите при наличие на биохимичен рецидив както след неоадювантна радиотерапия, така и след радикална простатектомия, е от важно клинично значение. Поради това, че проведената възстановителна терапия на локален рецидив след неоадювантната радиотерапия, ще стане причина за значителен морбидитет, за избягване на възможния морбидитет на безполезна възстановителна терапия при тези пациенти е необходимо метастазните болни да се определят с възможно най-висока прецизност. От друга страна, стандартаната визуализация като костен скрининг и ЯМР при мъже с ПСА под 2 нг/мл след радикална простатектомия притежава ниска способност да установява лезии. Наред с това е доказано, че PET/СT Ga-68 PSMA в тази група болни след радикална простатектомия показва резидуалния рак и може да служи за пътеводител при планиране на възстановителна лъчетерапия.   

Доказателствата сочат, че при откриване на лимфни възли и костни метастази, PET/СT Ga-68 PSMA  е много по-чувствителен метод в сравнение с класическата костна сцинтиграфия и абдоминопелвисна КТ. 

Клинично значим релапс на ПСА : Нивото на ПСА, характеризиращо неуспеха на лечението се променя в зависимот от първичната (радикална простатектомия или неоадювантна радиотерапия) терапия. След радикална простатектомия, най-добре предсказваща метастази характеристика е праговото ниво на ПСА > 0.4 нг/мл. Наред с това, с ултра чувствителен тест за ПСА могат да се уловят и много по-ниски стойности на увеличение на ПСА. Определението за неуспех след неоадювантна лъчетерапия е увеличение на PSA, с по-високо от рядката стойност на PSA> 2 нг / мл, независимо от (рядката) PSA стойност след лечението. 

След добавените през 2019 г. изменения в Ръководството по рак на простатата на Европейската асоциация по урология, индикациите за PET/СT PSMA, отразени в “инструкциите за визуализация при пациенти с биохимични рецидиви” са: 

При болни с установено продължаващо високо ниво на ПСА след радикална простатектомия.

За изключване на метастазна болест, при мъже с продължаващо ПСА> 0.2 ng/mL направете  PET/СT Ga-68 PSMA скрининг.

 
При болни с установен рецидив на простатния специфичен антиген (ПСА) след радикална простатетомия. Ако нивото на ПСА е > 0,2 ng/mL и ако резултатите от визуализацията ще влияят на решенията за следваща терапия направете PET/СT Ga-68 PSMA.
При болни с рецидив след радиотерапия При пациенти удобни за куративна възстановителна терапия направете  PET/СT Ga-68 PSMA

 

Перспектива EANM/SNMMI

При различни клинични случаи на PET/СT Ga-68 PSMA (първо стадиране, рестадиране след различни основни терапии, напреднало състояние) когато се разглежда влиянието на  PET/СT Ga-68 PSMA върху стадирането и управлението на болни от рак на простата, се вижда, че регистрираното от лекаря стадиране и симптоми на болестта преди интервенцията  у 68% от случаите след PET/СT Ga-68 PSMA се променят. Тази прмяна у 38 % от случаите е “upstaging”, а у 30% е “downstaging”. Тази промяна е валидна за всички клинични сценарии и, както се очаква, най-ниско ниво на влияние върху стадирането се е регистрирало при случаи на следоперативно ниво на серумен ПСА ≤0.2 нг/мл (31 %, при това всички“downstaging”). 

Когато се разглежда влиянието на PET/СT Ga-68 PSMA върху подхода към лечението у пациенти с рак на простата в различни клинични състояния, се отчита, че у 57 % от случаите влиянието е станало причина за промяна в подхода на лечение. Най-често срещаната промяна при случаите е преминаване от системна към фокална терапия (16 %) и промяна във фокалните терапии (10 %). 

Визуализация на туморна тъкан при рецидив на рак на простатата

Препоръчва се при болни със стойност на ПСА между 0,2 и 10 нг/мл с цел идентифициране на мястото на рецидив и евентуално насочване към възстановителна терапия. При болни с по-къс период на удвояване на ПСА (doubling time, PSADT) и по-високи начални резултати на Gleason с PET/СT Ga-68 PSMA се постига по-висока чувствителност.  Вече сме на мнение, че при тези по-ниските нива на РСА конвенционалното визуализиране (КТ, ЯМР, костна сцинтиграфия) е доста безсмислено. 

Положителните степени на PET/СT Ga-68 PSMA при различно увеличени ПСА нива след радикална простатектомия може да се резюмира както следва: 

Ниво на PSA (ng/mL) Позитивна степен на Ga-68 PSMA PET/СT
0 – 0.19 %33
0.2 – 0.49 %42
0.5 – 0.99 %59
1 – 1.99 %75
>2 %95

 

Локализация на рецидив Позитивна степен на Ga-68 PSMA PET/СT                      
Простатно ложе %27
Лимфен възел – тазов %40
Лимфен възел  – екстрапростатичен %21
Кости %30
Далечен  орган %10

Между сроковете за удвояване на ПСА (ПСАДТ) и позитивните степени на PET/СT PSMA има сериозна корелация. Например:

PSADT Позитивна степен на Ga-68 PSMA PET/СT                      
Дълъг   период (>6 ay) %64
Къс период        (<6ay) %92

Извършване на претерапевтично стадиране преди планиране на хирургична интервенция или радиотерапия при болни с висок риск

При болни с висок риск (Gleason skor >7, PSA >20 нг/мл, клиничен стадий T2c – 3a) е повишена вероятността от образуване на лимфни възли и метастази. Много проучвания показват, че при претерапевтично стадиране и установяване на метастази PET/СT Ga-68 PSMA е по-добър метод в сравнение с КТ, ЯМР или костен скрининг. А откриването на метастази на лимфни възли, неоткрити анатомично при  КТ или ЯМР може в значителна степен да повлияе върху управлението на болния. Но отражението на високата чувствителност на PET/СT Ga-68 PSMA, върху общата преживяемост е въпрос който все още чака отговор. Освен това, предварителните данни сочат, че и при откриване на костните метастази PET/СT Ga-68 PSMA дава по-верни резултати. Но наред с всичко това, PET/СT Ga-68 PSMA при идентифициране на локален тумор не може да заеме мястото на ЯМР на таз. 

Нови клинични индикации

Стадирането (основни при резистентна на кастрация рак на простатата) преди и повреме на PSMA прицелна терапия с радиолиганд (Lu-177 ПСМА) и визуализацията преди прицелна терапия като Lu-177 PSMA и т.п. (напр. Lu-177 ПСМА), е от голяма важност за определяне на наличието и плътността на туморна PSMA експресия. Ниската експресия на PSMA в прицелната лезия е противопоказана и за терапия с радиолиганд. Друг момент на който трябва да се обърне внимание е фактът, че PET/СT Ga-68 ПСМА при близо 5 % от болните с рак на простатата дава лъжливи негативни резултати. Освен това, е съобщено, че при болни в напреднал стадий на метастазен рак на простатата с резистентност към кастрация,  метастазите (основно в черния дроб), могат да загубят експресията си.     

Ръководство за биопсия при болни с предшестваща негативна биопсия, но с висока степен на съмнение за рак на простатата 

Първите данни показват, че при пациенти със съмнение за рак на простата, PET/СT Ga-68 PSMA може да бъде ценно изследване като пътепоказател при повтарящи се биопсии. При такъв случай, по желание, изображенията на PET/СT Ga-68 PSMA могат да се съединят с изображенията на мултипараметричен ЯМР. 

Оценяване на терапевтичния отговор на системна терапия при метастазен рак на простатата 

Мястото на RECIST 1.1 в анатомичното оценяване на терапевтичния отговор е ограничено поради високото преобладаване на неизмеряеми лимфни възли и склеротични костни метастази. А костният скрининг, поради феномена на обостряне (flare) след терапията, може да стане причина за погрешно оценяване. В такава среда, проследяването на системното заболяване може да се превърне в потенциална област на применение за  PET/СT Ga-68 PSMA. Наред с това обаче, за сега все още не е доказано дали PET/СT Ga-68 PSMA се справя с ограниченията на другите методи и е по-добър от тях. 

ПET/СT PSMA – Критерии на прогресия (PPP) 

Критерии на прогресия Обяснение
≥2 нови PSMA позитивни лезии Откриване на ≥2 нови PSMA позитивни далечни лезии
1 нова PSMA позитивна лезия Откриване на 1 нова позитивна PSMA лезия плюс при наличие на съвместими клинични и / или лабораторни данни се препоръчва, но не е задължително условие, до 3 месеца след PET/СT Ga-68 PSMA да се направи конфирмация като се вземе биопсия или направи  корелативна визуализаци.
Няма нова лезия, но размерите растат При установяване на увеличаване на размерите и задържането на PSMA с ≥30, и наличие на отговарящи на положителни  клинични и /или лабораторни данни, след PET/СT Ga-68 PSMA, състоянието трябва да се конфирмира с биопсия или корелативна визуализация.

 

Специални препоръки за различни терапии 

При случаи, когато се прави оценяване на лечението с PET/BT Ga-68 PSMA за химиотерапия се препоръчва 4 седмици изчакване, а за радиотерапия – 8 седмици. След хирургия може да е необходимо да се изчака повече. Препоръчаните времеви интервали, въпреки липсата на  проспективни данни, много често се използват при рутинна клинична практика. Всъщност за PET/СT Ga-68 PSMA визуализиране, нужният надежден времеви интервал засега не е известен.  

Както се вижда от опитните животни и при хора, АДТ (ADT) може да завършва със свръх експресия на ПСМА, която може да доведе до погрешни позитивни резултати. Но АДТ, от друга страна, може да повишава количеството и на истинските позитивни констатации. Влиянието на АДТ и АР (AR)-нацелена терапии върху задържане на Ga-68 PSMA, е много по-подчертана веднага след започване на терапията. Затова оценяването на терапевтичния отговор на PET/СT Ga-68 PSMA и ADT е нужно да с се направи най-рано  4-8 седмици след започване на терапията. За използване на PET/СT Ga-68 PSMA при оценяване на терапевтичния отговор на PSMA-лечението данните са недостатъчни (напр. с Lu-177 PSMA-617). Наред с това, предварителните данни сочат, че критериите за PET/BT PSMA прогресия  (PPP) могат да се приложат и в този случай. 

Перспективи със  SGK (социалната агенция за трудово осигуряване на Турция)

В Заявлението за здравни практики на Агенцията за социално осигуряване (на Турция -SGK) (SUT) приложение -2/D-1, индикациите за прилагане на PET/СТ Ga-68 PSMA при болни от рак на простата са както следва:

Стадиране Заплаща се само когато се извършва в официални здравни учреждения от трета* степен при случаи, когато Gleason skor е 7 и над 7 и ако с другите методи на визуализация (костна сцинтиграфия, КТ, ЯМР) са открити съмнителни лезии.
Ново стадиране
Оценка на отговора към терапията

 

*Трета степен официални здравни учреждения са болниците за обучение и научни изследвания и болниците за обучение и научни изследвания по специални направления към Министерството на здравеопазването, кварталните поликлиники, университетските болници към посочените учреждения, както и научно-изследователските здравни центрове, институти и квартални поликлиники към последните учреждения.

Надежден ли е методът PET/СТ Галий -68 PSMA?

Ga-68 PSMA не е контрастно вещество и при прилагане не се очакват никакви странични реакции (алергия, зачервяване, гадене и др.). Наред с това, когато в някои частни случаи в съчетание се използва и венозно контрастно вещество, трябва да се внимава за алергии към контрастното вещество и други странични явления. 

Периодът на полуразпад на Ga-68 е само 68 минути и най-късно 6 часа след приложението му радиацията в организма се връща към нормалните си нива. Поради това, в продължение на 6 часа  след вливане на лекарството трябва да се избягва общуването с малки деца и бременни жени. 

Дозата на облъчване, получена в резултат на провеждане на PET/СT Ga-68 PSMA е близо 5mSv и е на същото ниво с радиацията, получена по време на едно традиционно изследване като компютърна томография.  

Подготовка преди PET/СТ Галий -68 PSMA? 

Вземане на направление за PET/СТ Галий -68 PSMA?

Направлението за PET/СT Ga-68 PSMA трябва да включва диагнозата, рисковата група и кратка онкологична история на болестта. 

Положения, които ще се вземат под внимание по време на изучаване на здравното досие на пациента: 

  • Индикации за визуализация
  • История, характерна за рак на простата:
  1. Първичен рак

-ПСА и  skor на Gleason

б. Биохимичен рецидив

-ПСА и кинетика на ПСА

-Предишни терапии (напр. простатектомия, радиотерапия) 

в. Актуални медикаментозни терапии при рак на проостатата: Андрогенна депривация (ADT, андрогенна терапия, кастрационна терапия) или други прицелни на андрогенен рецептор терапии. В близко минало история за химиотерапия, Радий -223 или радиогландна терапия с   прицелване – ПСМА. 

г. Симптоми, свързани с болестта (костни болки, често уриниране, ноктурия, хематурия, дизурия, импотенция, еректилни дисфункции или болезнена ерекция. 

д. Предишни образни находки 

  • Коморбидност във връзка с основното заболяване

а. Малигнености извън простата

б. Алергии

в. Бъбречна недостатъчност 

Подготовка на болния

За изследването не е нужен глад и могат да приемат редовните лекарства. Преклиничните данни сочат, че при рак на простата с резистентност към кастрация и под  АДТ, експресията на ПСМА се увеличава. Наред с това, за оценяване на клиничното влияние на АДТ върху ефективността на PET/СT Ga-68 PSMA има нужда от повече данни. Преди визуализацията болните трябва да са добре хидратирани, за което ще е достатъчно 2 часа преди процедурата да са изпили 500 мл вода. Непосредствено преди процедурата пикочният мехур трябва да се изпразни чрез уриниране. Въпреки това, в някои случаи, в уринарната система остава високо ниво на активност, което може да доведе до “артефакта на ореола (хало) ”. Активността в уретерите може да доведе до погрешен  позитивен резултат. В такъв случай може да е от полза даването на Фуросемид (20 мг., и.в., непосредствено преди или след Ga-68 PSMA’nın и.в.) 

Как се изпълнява PET/СТ Галий -68 PSMA??

PET/СT визуализацията се провежда на около 60-тата минута след болус и.в. инжектиране на Ga-68 PSMA -1.8-2.2 Mbq/Kg (0.049 – 0.060 mCi/Kg). Визуализацията през първия час може да съдейства за   междинните случаи, а вземането на късни изображения през третия час,  ще подпомогне  определянето на близките до уретера и пикочния мехур лезии  или лезии, които показват PSMA експресия. 

Образец на протокол за визуализация и реконструкция с Ga-68 PSMA PET/СT.

Подготовка на болния 2 часа преди изследването орално да се приеме 500 мл вода
Дейност /изпълнение 1.8-2.2 Mbq/Kg, и.в., след което измий със физиологичен разтвор /серум/
Едновременно да се даде лекарство Фуросемид (20 мг, и.в.)
Време на натрупване ( Uptake) 60 минути (възможен интервал: 50 и 100 минути)
Позиция на болния По гръб в цял ръст, ръцете над главата
СТ (КТ) – протокол

FOV: от основата на главата до средата на бедрото;

Фаза: портална венозна (1.5 мл/Kg 80 секунди след контрастното вещество)
PET/СT -протокол

FOV: от средата на бедрото до основата на главата, за всяка лежаща позиция 3-4 мин.

 

 Заключение 

Определяне на мястото на натрупване, на разпространение и плътност на PSMA

При общото разглеждане трябва да се обърне внимание преди всичко на простатната жлеза/ложе, семенни  канали, местни и дистални лимфни възли, кости, бели дробове, черен дроб. Особено внимание изискват и местата, свързани с посочените във формуляра за направление симптоми. Наред с полуквантитавините стойности (максимум SUV) допълнително се съобщават като слаби средни и плътни нивата на натрупване на Ga-68 PSMA, сравнени със натрупването в заден план. Туморните лезии по принцип показват по-голямо натрупване на Ga-68 PSMA от прилежащия заден план. За всяка област, с проявило се натрупване на Ga-68 PSMA трябва да се отчита и лезията от КТ, която отговаря на него. 

Нормално натрупване и уязвими моменти

В изброените тъкани може да се наблюдава нормално и променливо натрупване на PSMA: 

  • Физиологични
  • Слъзни жлези
  • Слюнчени жлези
  • Черен дроб
  • Слезка, вкл. спленоза и аксесуарен (допълнителен) далак
  • Тънки черва и колон
  • Бъбреци
  • Ганглиони на автономна нервна система, ганглиони, преди всичко лумбални, цервикални,

stellat, цьолиакални, сакрални 

  • Екскреция на радиолиганда през уринарната система, уретер, пикочен мехур
  • Бенигнени патологии
  • Грануломатозни заболявания, саркоидоза, грануломатоза на Вегенер, туберкулоза, антракосиликоза
  • Бенигнени костни болести, фиброзна дисплазия, заздравяло счупване, болет на Пагет
  • Бенигнени неврогенни тумори, невриноми и други тумори на обвивките на периферните нерви, менингиоми
  • Бенигнени патологии на меките тъкани; гинекомастия, хемангиома, десмоиден тумор, интрамускулна миксома, псевдоангиоматозна стромална хиреоплазия
  • Малигнени тумори
  • Мултиплена миелома
  • Рак на щитовидната жлеза,медуларен, папиларен, фоликуларен
  • Рак на гърдата
  • Белодробен рак
  • Панкреатични NET
  • Бъбречноклетъчен карцином, метатазен
  • Хепатоцелуларен карцином
  • Глиобластома мултиформе

Ga-68 PSMA-лигандите  се изхвърлят предимно чрез уринарната система и се събират в пикочния мехур, като една малка част се изчиства чрез хепатобилиарната система. Поради тази причина за оценяване на усвояването на Ga-68 PSMA лиганди от структурите на меката тъкан в съседство с пикочния мехур е необходимо добре да се определи прага на SUV, това е важно за да не се прескочат някои малки локални рецидиви. 

След нормална инфузия на физиолигичен разтвор и/или вливане на фуросемид,  да се направи  късна визуализация на таза, в такива случаи може да е от полза. Поради високата активност на  заден план в черния дроб, потенциалните чернодробни метастази може  да не се уловят. Това състояние при напреднала метастатична болест, се откроява повече поради тенденцията на чернодробните метастази да губят PSMA експресията. Затова при напреднал етап на болестта, за откриване на чернодробните метастази СТ компонентът на  PET/СT трябва да бъде оптимизиран. 

Имунохистохимичните и PET/СT Ga-68 PSMA данни са показали, че увеличената експресия на PSMA, във връзка с неоваскуларизация, може да се среща и при други онкологии освен простатата, като например рак на дебелото черво, на езофагуса, на щитовидната жлеза, на белите дробове, в бъбречноклетъчния карцином и мозъчните тумори. 

Друг важен уязвим момент е, че натрупването на Ga-68 PSMA лиганди в цьолиачните ганглиони на автономната нервна система, може да стане причина за погрешно мнение за метастази на ретроперитонеални лимфни възли. 

PET/СT Ga-68 PSMA все още не е потвърден като метод за оценяване на терапевтичния отговор при пациенти с рак на простатата. Наред с това, по принцип, когато ще се използва за оценка на терапевтичния отговор, данните за разпространението и плътността на  PSMA-натрупването трябва да се регистрират и да се сравнят предишни изображения. 

miPSMA резултати от експерия  ( Ga-68 PSMA için) 

Резултати Отбелязани Ниво на натрупване    
0 няма < кръвен обем (kan havuzu)
1 Леки ≥ kan havuzu ve < черен дроб*
2 Средни ≥ черен дроб и < паротидна жлеза
3 Високи ≥ паротидна жлеза

*Когато се използват лиганди PSMA, които като 18F-PSMA се екскрехират през черния дроб,за референтен орган вместо черния дроб се препоръчва слезката.

Класификация на miTNM за PET/СT Ga-68 PSMA

Клас Обяснение
Локален тумор (T)  
miT0 Няма локален тумор
miT2 Тумор граничещ с орган, интрапростичното разположение на тумора се отчита на секстантна база.
u Еднофокусни
m Многофокусни
miT3

Тумор неграничещ с орган, интрапростатното разположение на тумора се регистрира на секстантна база

 
a Удължаване извън капсула
b Туморът е с инвазия в семенните съдове
miT4 Туморът, освен в семенните съдове е с инвазия в съседни структури като в екстерналния свинктер, ректума, пикочния мехур, леваторен мускул или пелвичната стена.
miTr Наличие на локален рецидив след радикална простатектомия
регионални лимфни нодули (N)  
miN0 Няма позитивен лимфен нодул
miN1a Метастазата на лимфния възел е в само в една негова  област, отчита се в стандартна станционна база .
miN1b Метастазата на лимфния възел ≥ 2 в областта на лимф. възел се отчита в стандартна станционна база.
Uzak metastaz (M)  
miM0 Няма далечна метастаза
miM1 Далечна метастаза
a Метастаза на екстрапелвисен лимфен възел, отчита се на стандартна станционна база
b При костна метастаза, се отчитат засегнатите кости, видът на натрупване и еднофокусен или олигометатстаичен.
c Отчитат се и засегнатите в други области органи.

 Секстантна сегментация на простатната жлеза за PET/СT Ga-68

Сегмент                                           Шаблон за miT2-4
LB Ляв базален
RB Десен базален
LM Ляв среден
RM Десен среден
LA Ляв апекс
RA Десен апекс

Станции на лимфни възли

Станция  
miN1a/b  
  Интернален илиак
  Екстернален илиак
  Основен илиак
  Обтуратор
  Пресакрален
  Пелвисен, други (обясни)
miM1a  
  Ретроперитонеален
  Супрадиафрагматик
  Други, екстрапелвисен

Модели на костно натрупване

Еднофокусни
Олигометастатични (n ≤ 3)
Разпространени
Дифузно натрупване в костен мозък